Акушерська травма кісткового тазу

Акушерська травма кісткового таза є рідкісною і тяжкою патологією. Відомо, що при вагітності під впливом естрогенів, прогестерону та релаксину відбуваються розтягування розпушення зв’язкового апарату тазу, збільшується рухливість його суглобів, що створює умови для легшого просування плоду по родовому каналу.
Для діагностики різних змін із боку кісткового тазу; під час вагітності та післяпологовий період слід користуватися класифікацією Л.В.Ваніною (1954), згідно з якою розрізняють:
1) розширення лобкового симфізу і крижово-клубового з членування – фізіологічна зміна, що протікає без будь-яких клінічних та рентгенологічних симптомів; 2) симфізіосакроілеопатію – надмірну рухливість та розслаблення зчленувань тазу. Клінічні симптоми – біль у ділянці симфізу, крижів, що іррадіюють у пахвинні області та зовнішні статеві органи, утруднення при ходьбі (качина хода). Симптоми патології проявляються найчастіше у другій половині вагітності (20-30 тижнів), рідше – на початку її (12 тижнів). Рентгенологічні зміни відсутні; 3) розриви зчленувань тазу – порушення цілості суглобів, пов’язане найчастіше з пологами; 4) симфізіо- та сакроілеїт – зміни, обумовлені запальними процесами в зчленуваннях тазу.
Розриви симфізу за величиною розходження лобкових кісток (понад фізіологічних – 1,5 мм) можуть бути: І ступеня – розбіжність дорівнює 5-9 мм, ІІ ступеня – 10-20 мм, ІІІ ступеня – понад 20 мм. Величину розбіжності вимірюють на рентгенограмі (на рентгенівських знімках усі розміри збільшено на 1 см).
При травмі лобкового симфізу біль з’являється через 12-48 годин після пологів при спробі змінити положення у ліжку або стати на ноги. Дуже рідко виникає різкий біль у другий період пологів або відразу після оперативного розродження. При пальпації лобкового симфізу зовні та при піхвовому дослідженні відзначається виражена болючість і, крім того, визначається розбіжність кісток. Родильниця приймає вимушене становище з розгорнутими стегнами та злегка зігнутими колінами (симптом Волковича).
При пошкодженні крижово-клубових зчленувань біль локалізується в ділянці попереку, крижів, іррадіює в нижні кінцівки, утруднено піднімання ніг, з’являється качина хода. Жінка пред’являє скарги на розлад актів дефекації та сечовипускання.
Симфізити та сакроілеїти виникають частіше на 3-5-15-й день після пологів, а іноді й пізніше. Родильниця скаржиться на біль у ділянці лобкового симфізу, порушується хода. При обстеженні відзначається набряк тканин у ділянці лобка, пальпація болюча. При підніманні однієї або обох нижніх кінцівок у положенні на спині з’являється розлитий біль у попереку, стегнах (симптом Гурвіча). Нерідко підвищується температура тіла, з’являється лейкоцитоз, підвищується ШОЕ.
Для правильної постановки діагнозу обов’язковим є рентгенографічне дослідження в положенні на спині або на животі.
При симфізіо- та сакроілеопатіях рентгенологічно виявляється остеопороз лобкових кісток, розмитість кісткових країв, деструкція в кістках. При травмі спостерігаються розширення лобкового симфізу, зміщення кісток, деформація поверхонь, що зчленовуються.
Розриви зчленувань тазу іноді супроводжуються такими ускладненнями, як пошкодження сечового міхура, сечівника, клітора, можуть утворюватися гематоми в області лобка і статевих губ.
При травмі тазових зчленувань проводять фіксацію таза за допомогою “гамака” не менше ніж на 3-4 тижні, потім хвора протягом не менше ніж 6 місяців повинна носити корсет.
Лікування гематом при пошкодженні зчленувань консервативне. У випадках інфікування призначають антибіотики та іншу протизапальну терапію. При нагноєнні гематоми потрібно її розтин.
За відсутності ефекту від консервативних методів лікування застосовують хірургічні втручання.
Профілактика травм кісткового тазу має починатися у жіночій консультації, де серед вагітних виділяють групу ризику акушерських травм кісткового тазу. Це вагітні, які страждають на ожиріння, дистрофію, з інфантилізмом, звуженим тазом, великим плодом, переношуванням, з пізнім гестозом, які страждають на симфізіо- або сакроілеопатію під час вагітності, що перенесли захворювання кісткової системи – остеомієліт, туберкульоз, рах. ., 1983).
Таким вагітним призначають дієту, багату кальцієм, фосфором, мікроелементами та вітамінами. Обов’язкове носіння допологового бандажу.
При виникненні у вагітних із групи ризику симфізіо- та сакроілеопатії необхідне лікування в умовах стаціонару. Цим вагітним рекомендують строгий постільний режим (ліжко з дерев’яним щитом та жорстким матрацом).
Медикаментозне лікування включає призначення ергокальциферолу по 5000 ME 3 рази на добу, кальцію гліцерофосфату – по 0,5 г 3 рази на добу, ультрафіолетове опромінення області лобкового симфізу.
Госпіталізація на пологи здійснюється за 2 тижні до передбачуваного терміну для проведення обстеження та складання плану ведення пологів.
Розриви матки відносяться до найважчих ушкоджень родових шляхів. Відбуваються вони найчастіше під час пологів, рідше під час вагітності. Тяжкість патології обумовлює високу материнську та перинатальну смертність.
В останні роки відзначається стабільне зниження кількості травм тіла матки, зменшується питома вага їх у структурі материнської смертності.
У питаннях етіології та патогенезу розривів матки протягом десятиліть формувалися науково обґрунтовані точки зору, які знайшли своє детальне відображення у монографіях Л.С.Персіанінова (1952), І.Л.Рембеза (1971), М.А.Рєпіної (1984).
Дотримуючись принципової точки зору даних авторів, ми вважаємо, що останніми роками серед причин розривів матки домінує поєднання патологічних змін маткової стінки та механічної перешкоди під час пологів. Навіть незначна перешкода під час пологів викликає перерозтягнення неповноцінної маткової стінки, що і призводить до розриву.
Аналіз історій пологів у разі розривів матки з благополучним результатом і з материнською смертністю виявляє певну закономірність помилок щодо оцінки клінічної ситуації перебігу пологів. У ряді випадків мали місце слабкість пологової діяльності або дискоорд інова родова діяльність при допологовому виливу навколоплідних вод з розвитком ендометриту. За такої ситуації розриви протікали атипово, зі стертою симптоматикою. Н.С.Бакшеев (1976) на підставі клінічних, біохімічних та морфологічних досліджень висловив думку про біохімічну травму міометрію, що може бути причиною розривів матки. При затяжних пологах та втомі матки виникає порушення енергетичного метаболізму, одним із проявів якого є пригнічення окисних процесів. Розвивається клітинний та органний ацидоз, накопичується рідина у міжклітинному просторі, погіршується кровообіг у мережі капілярів. Внаслідок цього знижується еластичність міометрію. М’яз втрачає своє звичайне забарвлення та властивості, стає сіруватоматовим, легко рветься. Розрив відбувається на тлі ослаблення скорочень або дискоординованої діяльності, як при мимовільно пологах, що протікають, так і при вагінальних родоразрешениях. За таких ситуацій розрив матки може виникнути при посиленні скорочувальної діяльності матки, що виникає у разі призначення окситоцину, простагландинів.
Особливий ризик представляє тривала багаторазова активація скорочувальної діяльності матки, особливо при інфікуванні, що розвинулося.
М.А.Рєпіна (1984) вважає, що має значення як інфікування під час пологів, а й розвиток вагітності і натомість хронічної інфекції. За даними автора, вже через 6-12 год безводного проміжку до запального процесу залучаються не тільки плодові оболонки та децидуальна тканина, а й міометрій. Поєднання цього ускладнення з іншими факторами під час пологів, безсумнівно, відіграє роль у виникненні травми матки.
Таким чином, слід пам’ятати, що причини, що призводять до розриву матки, різноманітні, його механізм неоднотипний.
М.А.Рєпіна (1984), точку зору якої ми поділяємо, вважає, що не існує окремого симптомокомплексу розриву матки, що почався, а можна оцінювати загрозливий і відбувся розрив. Розриви матки можуть поєднуватися з ушкодженнями прямої кишки, лобкового симфізу, сечового міхура. Н.С.Бакшеев (1976) пропонував ділити розриви матки на ” чисті ” , коли пошкоджується лише матка, і ” поєднані ” , коли пошкоджуються і суміжні органи. Крім розривів матки різної локалізації (нижній сегмент, тіло, дно матки), розрізняють повний розрив (поширюється на всі три шари) і неповний (з пошкодженням слизової оболонки і м’язи при серозній оболонці, що збереглася).