Акушерські паралічі

Акушерські паралічі – це мляві паралічі верхньої кінцівки у дитини, що виникають внаслідок родової травми плечового сплетення, часто із супутнім гіпоксичним ушкодженням. Проявляються зниженням тонусу та рухливості у ураженій руці, порушенням чутливості та місцевої терморегуляції. При невчасній терапії призводять до розвитку м’язових контрактур. Діагностика акушерських паралічів здійснюється на підставі клінічних даних, результатів електроміографії та рентгенографії. Лікування спрямоване на нормалізацію положення кінцівки, покращення іннервації та профілактику розвитку контрактур.

Акушерські паралічі отримали свою назву через те, що етіологічно пов’язані з неправильною акушерською тактикою ведення пологів. Патологія вперше спостерігалася, була вивчена та описана французьким неврологом Дюшеном та німецьким лікарем Ербом у другій половині XIX століття. В даний час відомо, що пошкодження нервових сплетень можливе і при нормальних пологах. Незважаючи на великі успіхи медицини в галузі пологової допомоги, частота народження за останні роки не зменшилася і становить близько 0,2-0,4% для всіх форм акушерських паралічів. З цієї причини подібні пошкодження, отримані під час пологів, залишаються актуальними в сучасній педіатрії. Навіть успішна терапія не дозволяє повністю відновити функцію пошкодженої кінцівки, що надалі знижує якість життя хворих.

Акушерські паралічі розвиваються внаслідок пошкодження нервів плечового сплетення під час проходження малюка родовими шляхами. Причиною може бути механічне здавлювання при народженні головки та плічок, а також використання акушерських щипців. Гіпоксія при тривалих пологах збільшує ризик розвитку акушерських паралічів, оскільки ішемія також веде до пошкодження нервів. Родова травма новонародженого може бути отримана за невідповідності родових шляхів розмірам плода.

Таким чином, великий плід масою понад 4 кг набагато більше схильний до ризику розвитку даної патології. При сідничному передлежанні висока небезпека травми або розриву грудинно-ключично-соскоподібного м’яза, що також відіграє роль у патогенезі паралічу.

Розподіл здійснюється на основі локалізації травми в нервовому сплетінні. Виділяють верхній, нижній та тотальний параліч.

• Акушерський параліч Дюшена-Ерба (верхній) розвивається при пошкодженні верхнього первинного пучка плечового сплетення або верхніх корінців спинного мозку, що відповідають першим шести шийним хребцям.

• Параліч Дежерін-Клюмпке (нижній) вражає нижній пучок плечового сплетення чи коріння спинного мозку від останнього шийного хребця та нижче.

• Тотальні акушерські паралічі торкаються всього пучка і є найважчою формою парезу. Крім цього, зустрічаються поєднані поразки пучків різного ступеня та атипові парези, при яких залучаються обидві сторони.

Як правило, подібні паралічі помітні від народження, крім випадків легкої течії, які виявляються в міру підвищення рівня свідомої активності дитини, тобто до 3-6 місяців. Але частіше педіатр та дитячий невролог вже при першому огляді діагностують знижений м’язовий тонус та зміну чутливості. Рука висить, відсутні рефлекси Моро та Робінсона, а також долонно-ротовий рефлекс. Залежно від локалізації акушерських паралічів м’язовий тонус і чутливість більше знижено або в проксимальній частині руки (плечовий суглоб, плече), або дистально (передпліччя та кисть). У той же час, у зоні іннервації неушкоджених нервів може спостерігатися рухова активність, хоч і меншою мірою, ніж зі здорового боку.

Існують деякі особливості клініки верхніх та нижніх акушерських паралічів. Оскільки при паралічі Дюшена-Ерба уражається проксимальна частина кінцівки, плече наведено та ротовано всередину, внаслідок чого виражена борозна між плечем та тулубом (симптом «лялькової руки»). Голова може бути нахилена в хвору сторону, особливо якщо при родовій травмі був зачеплений грудино-ключично-соскоподібний м’яз. Лопатка у разі помітно відстає від хребта. При паралічі Дежерін-Клюмпке рука також ротована всередину, але більше на рівні передпліччя та кисті. Пензель може пасивно звисати або, навпаки, перебувати в напрузі (симптом «кігтистої лапи»), залежно від того, який передпліччя нерв пошкоджений.

Чутливість у пошкодженій кінцівці знижена, проте визначити гіпестезію у новонароджених вдається лише за її достатньої виразності. Дитина або не відчуває болючих відчуттів при постукуванні молоточком, або відзначається гіперестезія при найменшому фізичному контакті з областю паралічу. Кінцівка залишається холодною на дотик.

При акушерських паралічах може спостерігатись загальномозкова симптоматика у вигляді збудження, тремору, пригнічення безумовних рефлексів. Це ознаки перенесеної гіпоксії. Зазвичай вони є недовго і проходять самостійно. Одним з основних ускладнень акушерських паралічів є м’язові контрактури і кісткові деформації, що розвиваються слідом за ними в результаті патологічного положення кінцівки.

У більшості випадків діагноз не становить труднощів. Запідозрити акушерські паралічі можна на підставі перебігу пологів, факту гіпоксії та результатів огляду. Рівень паралічу підтверджується під час проведення електроміографії дитині. По-перше, дослідження дозволяє диференціювати первинні м’язові патології від ушкоджень, пов’язаних із нервовою системою. По-друге, порушення швидкості проходження імпульсу по конкретних нервах діагностує їх залучення до процесу і дає можливість відрізнити верхній або нижній параліч. Обов’язковим є проведення рентгенографії для виключення перелому ключиці.

Терапія починається у пологовому будинку і продовжується у відділенні неврології, куди дитина переводиться на наступні кілька місяців. Перший етап лікування акушерських паралічів полягає у фіксації кінцівки у розігнутому стані, у положенні відведення та супінації. Для цього застосовуються спеціальні шини абдукції. Спочатку рука відводиться від тіла на максимальну відстань, яку дитина переносить спокійно. Кінцева мета – домогтися відведення кінцівки під прямим кутом. Шина показана для постійного носіння, крім часу проведення гігієнічних процедур та фізіотерапії.

До комплексу терапевтичних заходів при акушерських паралічах включаються масаж та фізіотерапія. Масаж проводиться протягом тривалого часу, обов’язково сертифікованим спеціалістом. Відзначається позитивний ефект теплових методів фізіотерапії (парафін, гарячі закутування). Також застосовується електрофорез з антихолінестеразними препаратами та спазмолітиками, тропними до судин головного та спинного мозку. У системній медикаментозній терапії використовуються інгібітори холінестерази та вітаміни групи B. Показано зовнішнє застосування розсмоктуючих ферментних препаратів.

Прогноз залежить від ступеня пошкодження та часу початку терапевтичних заходів. Тотальні акушерські паралічі піддаються лише незначній корекції та вимагають тривалої терапії протягом багатьох років. М’язовий тонус, чутливість та сила повністю не відновлюються. Якщо лікування було розпочато із запізненням, можливе формування м’язових контрактур, що значно погіршують прогноз лікування. Крім того, м’язові контрактури згодом призводять до деформацій кісток. В результаті на ураженому боці помітно недорозвинення, атрофію, рентгенологічно підтверджується остеопороз. Профілактика акушерських паралічів можлива лише за грамотного ведення пологів.