Алергічний субсепсис

Алергічний субсепсис – це симптомокомплекс інфекційно-алергічного генезу з неясною етіологією, що в основному вражає дітей і подібний за своїми характеристиками з аутоімунними колагенозами. Симптомами є сильна лихоманка, що раптово розвивається, тривалістю від 2-3 днів до декількох місяців, висипання на шкірі еритематозного або кореоїдного характеру, болі і набрякання суглобів (поліартрит). Діагностику виробляють на підставі клінічної картини захворювання та результатів лабораторних аналізів (ОАК, біохімічне дослідження крові). Лікування комплексне, включає застосування антибактеріальних засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, у складних випадках можуть використовуватись глюкокортикоїди та цитостатики.

Алергічний субсепсис, або хвороба Віслера-Фанконі, був виділений в окрему нозологічну одиницю в 40-х роках XX століття (1943 р. Г. Віслером і, незалежно від нього, в 1946 році Г. Фанконі). Етіологія та багато етапів патогенезу синдрому на сьогоднішній момент вивчені недостатньо. Зазвичай захворювання вражає дітей віком 3-8 років, проте описані випадки розвитку патології у немовлят у перші тижні життя. Точних даних щодо поширеності субсепсису немає, в основному – через складність його диференціальної діагностики з деякими формами реактивного артриту, синдрому Стілла та справжнього сепсису. Деякі автори вважають, що синдром Віслера-Фанконі є одним із етапів розвитку справжнього колагенозу.

Етіологія захворювання зараз точно не встановлена, її вивченням займаються фахівці в галузі клінічної алергології, імунології, інфектології та інших медичних напрямків. Незважаючи на характерну для сепсису клінічну картину, посіви крові хворих практично завжди виявляються стерильними, це свідчить, що інфекція є лише пусковим фактором для імунологічної реакції. У ряду пацієнтів з алергічним субсепсисом в анамнезі є часті епізоди непереносимості квіткового пилку, побутового пилу, деяких харчових продуктів та лікарських засобів. Невідомо, чи є алергічна реакція ланкою патогенезу захворювання, чи просто вказує на змінену реактивність організму пацієнта та порушений стан його імунної системи.

У крові деяких осіб із хворобою Віслера-Фанконі визначаються антинуклеарні антитіла та інші показники аутоімунних патологічних процесів. Це поєднує захворювання з низкою аутоімунних патологій, таких як синдром Стілла, ревматизм, реактивний поліартрит. Те, що субсепсис схильний до мимовільного зникнення з одужанням хворого, суперечить його розгляду як початкового етапу колагенозу. Існує гіпотеза, що цим симптомокомплекс може проявлятися кілька захворювань різного генезу. Неясність у питаннях розвитку патології ускладнює розробку ефективної етіотропної терапії, тому лікування проводять симптоматично, за допомогою комплексного використання препаратів із різних груп.

Через слабку вивченість етіології алергічного субсепсису існує чимало прогалин у розумінні процесів патогенезу даного стану. Згідно з найбільш поширеною теорією розвитку синдрому Віслера-Фанконі, під впливом вогнища бактеріальної інфекції гострого або хронічного характеру виникає системна збочена імунологічна реакція. Припускають, що розвиток реакції провокує септицемія, коли антигени збудника масово потрапляють у кровотік. Через особливості реактивності активується система комплементу (переважно у тканинах шкіри та суглобових оболонок). Це веде появі характерної висипки та артралгії. У клітинах епідермісу виявляють підвищену кількість компонентів комплементу.

Патогенез лихоманки та гіпертермії при субсепсисі імовірно пояснюється активацією макрофагів та виділенням ними безлічі пірогенів. Неясними залишаються аспекти появи антинуклеарних антитіл, нейтрофілії та різко вираженого лейкоцитозу, характерного для справжнього сепсису. Вважається, що поява антитіл до клітинного ядра вказує на трансформацію алергічного субсепсису у справжній колагеноз, що погіршує прогноз захворювання. Патогенез розвитку уражень серця (міокардитів та перикардитів) при даному стані невідомий. Вони відзначаються у невеликого відсотка хворих, дуже рідко призводять до ускладнень, схильні до мимовільного лікування.

Найчастіше захворювання починається гостро, і натомість повного здоров’я, без будь-яких передумов чи продромальних явищ. У поодиноких випадках алергічний субсепсис виникає невдовзі після перенесеної ангіни або захворювання дихальних шляхів. Першим проявом патології стає висока температура (до 38-39°C), лихоманка має безперервний або інтерметуючий характер з періодичними різкими підйомами та падіннями температури з періодичністю 2-3 дні. Зниження температури після піку триває 10-18 годин і супроводжується рясним потовиділенням. Загальна тривалість періоду гіпертермії може становити кілька тижнів або місяців.

У перші години після підвищення температури на шкірі виникають висипання еритематозного чи уртикарного характеру. Часта локалізація висипу – шкірні покриви ніг та рук, рідше вони реєструються на шкірі грудей, обличчя, живота. Шкірні елементи можуть ставати менш вираженими і з’являтися знову, періодичність висипань часто збігається з періодами підвищення та зниження температури та гарячкових проявів. Хворі скаржаться на помірну свербіж шкіри в області висипань. У частини пацієнтів виявляються підшкірні ущільнення як вузликів, схожі з аналогічними проявами при ревматизмі. На висоті нападу відзначається збільшення різних груп лімфатичних вузлів – головним чином пахових, пахвових, шийних.

Для алергічного субсепсису характерні різні за вираженістю суглобові прояви – від неінтенсивного болю до значного опухання та почервоніння. Найчастіше уражаються суглоби рук (міжфалангові, променево-зап’ясткові, ліктьові), у ряді випадків можуть запалюватися зчленування хребта та нижніх кінцівок. Локалізація суглобових уражень може змінюватись при кожному нападі патології. На тлі високої температури іноді виникають болі в животі, м’язах, при розвитку міокардиту з’являються болючі відчуття в ділянці серця. При лихоманці можливі розлади центральної нервової системи: порушення сну, тривожність, сплутаність свідомості.

Ускладнення алергічного субсепсису реєструються досить рідко. Найбільш серйозним наслідком захворювання є розвиток справжнього колагенозу – ювенільного ревматоїдного артриту чи ревматизму. Серед інших ускладнень дуже рідко реєструється серцева недостатність через розвиток міокардиту або перикардиту, ураження печінки. Гарячка може спровокувати загострення наявних у хворого на хронічні захворювання різних органів. У пацієнтів молодшого віку (3-4 роки) значний ризик розвитку повторних епізодів після періоду ремісії. Висока температура іноді стає причиною виникнення фебрильних судом.

При діагностиці алергічного субсепсису лікар-імунолог чи педіатр звертає увагу на клінічну картину патології, результати лабораторного дослідження крові. Як додаткові дослідження призначають рентгенографію та електрокардіографію. Важливо якнайшвидше виключити справжній сепсис, який вимагає термінової антибіотикотерапії та інших екстрених заходів. Також у рамках діагностики хвороби Віслера-Фанконі використовують методи, покликані диференціювати цей стан з типовими колагенозами – наприклад, ювенільний ревматоїдний артрит. Проводять такі діагностичні заходи:

• Огляд та збирання анамнезу. Виявляється гіпертермія, висипання на руках і ногах різного характеру, можливе виявлення ущільнень у шкірі, схожих на ревматичні вузлики. Пальпація лімфатичних вузлів визначає їх збільшення та болючість, деякі суглоби болючі при натисканні, шкіра в їх проекції гіперемована. Анамнез часто свідчить про наявність алергічних захворювань.
• лабораторне дослідження крові. У загальному аналізі крові виявляється різкий лейкоцитоз, можлива невелика нейтрофілія зі слабким нейтрофільним зсувом вліво та збільшення кількості еозинофілів. На висоті лихоманки значно підвищується ШОЕ. Біохімія крові підтверджує гіперглобулінемію (за рахунок збільшення концентрації IgG та IgM), зниження рівня альбумінів та компонентів комплементу, іноді реєструються антинуклеарні антитіла.
• Інструментальні дослідження. При приєднанні патології серця на ЕКГ реєструються ознаки міокардиту – нерегулярний ритм, зміни сегмента ST, різні типи блокад провідникової системи. При проведенні рентгенографії грудної клітки визначається посилення легеневого малюнка, накладання на плеврі та ознаки плевриту. УЗД черевної порожнини свідчить про збільшення розмірів печінки (у розпал лихоманки) і, рідше, селезінки.

Диференціальну діагностику алергічного субсепсису здійснюють із справжнім сепсисом, ювенільним ревматоїдним артритом та іншими типами колагенозу – з цією метою хворим призначають низку додаткових досліджень. Посів крові на живильні середовища показує її стерильність, що виключає бактеріємію та системне інфекційне ураження. Для виключення ревматоїдного артриту виробляють біопсію синовіальної оболонки уражених суглобів із подальшим гістохімічним дослідженням.

Єдиної загальноприйнятої схеми лікування патології немає через недостатньо вивченої етіології та патогенезу. Зазвичай застосовують комплексну терапію, спрямовану боротьбу з інфекційним чинником, зниження активності запальних процесів. У важких випадках призначають препарати зменшення активності імунітету. Традиційні жарознижувальні засоби (парацетамол, ацетилсаліцилова кислота) слабо допомагають в усуненні лихоманки при алергічному субсепсисі, однак у складі комплексного лікування можуть мати сприятливий ефект. Основними компонентами терапії є:

• Антибактеріальна терапія. Використовують препарати широкого спектра дії, переважно пеніцилінового ряду. Ефективність та обґрунтованість застосування антибіотиків при даній алергічній патології оспорюється деякими фахівцями, проте статистично доведено кращі результати лікування за їх призначенням, ніж без такого.
• Протизапальна терапія. Застосовують різні препарати із групи нестероїдних протизапальних засобів – ацетилсаліцилову кислоту, диклофенак натрію, індометацин, ібупрофен. У складних тяжких випадках і при вираженій гіпертермії можуть призначатися глюкокортикоїди – тільки вони здатні на короткий термін знизити температуру при алергічному субсепсисі.
• Імуносупресивна терапія. У особливо тяжких випадках можливе короткочасне використання цитостатиків зменшення виразності імунних реакцій. Особливо часто їх застосовують при ураженнях серця та вираженому запаленні суглобів.

Деякі лікарі вважають призначення саліцилатів при даній патології малоефективним і віддають перевагу поєднанню антибіотиків з глюкокортикоїдами. Відзначено окремі випадки ефективного використання антигістамінних засобів. Хворим показаний постільний режим, у періоди зниження температури тіла прогулянки на свіжому повітрі. Необхідний ретельний контроль лабораторних показників крові для раннього виявлення ознак ревматоїдного артриту та інших колагенозів. Допоміжне лікування спрямоване на зменшення побічних ефектів від тривалого прийому антибіотиків та НПЗЗ (захист слизової оболонки шлунка, відновлення мікрофлори кишечника), відновлення водно-сольового обміну, порушеного внаслідок підвищеного потовиділення.

Прогноз алергічного субсепсису зазвичай сприятливий, проте потрібен ретельний контроль стану хворих, щоб уникнути розвитку ускладнень. Поразка та запалення суглобів за відсутності ревматоїдного артриту не призводить до обмеження їхньої рухливості після усунення нападу. Міокардит та запалення серозних оболонок, як правило, також виліковуються без наслідків. Напади лихоманки можуть тривати до 2-4 місяців, після чого здатні мимоволі зникати. У подальшому можливе виникнення нових епізодів субсепсису, однак у міру зростання дитини вони стають дедалі швидкішими і протікають легше. За відсутності ускладнень наслідки у дорослих відсутні. Через маловивчені причини та патогенез захворювання профілактичні заходи не розроблені.