Алкогольна хвороба печінки

Алкогольна хвороба печінки (АХП) охоплює спектр захворювань, починаючи з жирової дистрофії печінки, іноді прогресуючи до алкогольного гепатиту і завершуючи алкогольним цирозом печінки (АЦП), який є найбільш тяжкою та незворотною формою ураження печінки, пов’язаного із вживанням алкоголю.

Поширеність АХП найвища в європейських країнах. Щоденне вживання 30–50 г алкоголю протягом 5 років може спровокувати розвиток АХП (Seitzm H.K. et al., 2018).

Стеатоз діагностують у 90% осіб, які вживають понад 60 г алкоголю на добу, а АЦП — у 30% осіб із довгостроковим вживанням алкоголю понад 40 г/добу.

До групи ризику розвитку АХП належать особи, які вживають алкоголь:

• чоловіки віком старше 22 років: >14 порцій алкоголю (1 порція — 10 мл (8г)) на тиждень або >4 порцій за раз;
• жінки віком старше 21 року та особи віком старше 65 років: >7 порцій алкоголю на тиждень або >3 порцій за раз (Patel R. et al., 2023).

Класифікація АХП

Поділяють на 3 гістологічні стадії АХП:

• алкогольна жирова хвороба печінки (АЖХП) або стеатоз (ліпіди накопичуються в паренхімі печінки);
• алкогольний гепатит (запалення гепатоцитів);
• АЦП — ураження печінки на цій стадії незворотне, можливі такі ускладнення, як цироз печінки та портальна гіпертензія (Patel R. et al., 2023).

Алкогольний гепатит може бути легкого, середнього та тяжкого ступеня.

Патогенез алкогольної хвороби печінки

Патогенез АХП поділяють на ураження печінки, опосередковане етанолом, запальною імунною відповіддю на пошкодження та зміни кишкової проникності та мікробіому (Dunnm W. et al., 2016).

Метаболізм алкоголю в печінці здійснюється в основному за допомогою 2 ферментів: алкогольдегідрогенази (АДГ) та альдегіддегідрогенази (АЛДГ).

АДГ перетворює спирт на ацетальдегід, а АЛДГ перетворює ацетальдегід на ацетат. При метаболізмі алкоголю збільшується вироблення нікотинаміду аденіну динуклеотиду і гідрогену (nicotinamide adenine dinucleotide (NAD) + hydrogen (H) — NADH) завдяки зниженню рівня нікотинаміду аденіну динуклеотиду (nicotinamide adenine dinucleotide — NAD) в організмі.

Зміщення метаболічного балансу в бік вироблення NADH призводить до утворення гліцеринфосфату, який з’єднується з жирними кислотами і перетворюється на тригліцериди, що накопичуються в печінці, спричиняючи розвиток жирової хвороби печінки.

Унаслідок тривалого вживання алкоголю інтерлейкіни за допомогою нейтрофілів атакують гепатоцити та відбувається їх набухання. Це призводить до розвитку алкогольного гепатиту та незворотного пошкодження печінки — АЦП (Lamas-Paz A. et al., 2018).

При АХП діагностують зменшення кількості Bacteroidaceae та пробіотичних бактерій, таких як Lactobacillus. Унаслідок цього порушується моторика кишечнику (Dunnm W. et al., 2016).

Гістопатологія при різних стадіях алкогольного гепатиту

I стадія — стеатоз печінки. До нього належить накопичення тригліцеридів навколо клітин печінки. Зміна окисно-відновного потенціалу всередині гепатоцитів призводить до накопичення внутрішньоклітинних ліпідів. Ожиріння печінки зазвичай вважають зворотним станом.

II стадія — алкогольний гепатит. При подальшому прогресуванні алкогольного гепатиту відзначають виражений стеатоз, гепатоцелюлярний некроз та гостре запалення. При алкогольному гепатиті діагностують виражену часткову інфільтрацію поліморфно-ядерними лейкоцитами (нейтрофілами). Гістопатологія алкогольного гепатиту відрізняється від більшості інших типів гепатиту, при яких мононуклеарні клітини локалізуються навколо портальних тріад.

Кінцева стадія захворювання печінки — АЦП. На цій стадії фіброзні перетинки печінки охоплюють регенеративні вузлики печінки. Відкладення колагену зазвичай відбувається навколо термінальної печінкової вени (перивенулярний фіброз) та вздовж синусоїдів, що призводить до своєрідного типу фіброзу при АЦП так званого перивенулярного фіброзу.

Поєднання вищезгаданих стадій та особливості всіх 3 гістологічних стадій можуть відзначати в однієї особи, яка довго зловживає алкоголем. Припинення вживання алкоголю може спричинити регрес усіх перелічених вище стадій (Patel R. et al., 2023).

Причини АХП

У розвитку симптомів АХП відіграють роль метаболічні, генетичні, екологічні та імунологічні чинники.

На початковій стадії в гепатоцитах накопичуються ліпіди, розвиваються жирова дистрофія печінки або стеатоз. Якщо на цьому етапі повністю не припинити вживання алкоголю, то це призведе до розвитку АГ, пошкодження гепатоцитів, розвитку АЦП (прогресуючого фіброзу печінки та наявності вузликів).

Фактори ризику АХП

Кількість та тривалість вживання пацієнтом алкоголю є високими факторами ризику розвитку хвороб печінки.

Жінки сприйнятливіші, ніж чоловіки, до розвитку АХП. За даними Американського коледжу гастроентерології (American College of Gastroenterology — ACG), жінки, які вживають >2 порцій алкоголю на добу, та чоловіки, які вживають >3 порцій алкоголю на добу протягом понад 5 років, піддаються підвищеному ризику алкогольного захворювання печінки.

Жінки, які вживають велику кількість алкоголю і мають надмірну масу тіла, схильні до більш високого ризику розвитку хронічного захворювання печінки. Ожиріння також є фактором ризику для чоловіків.

Наявність гепатиту С у пацієнта пов’язана з молодшим віком початку АХП, більш вираженими гістологічними пошкодженнями та зниженням рівня виживаності. Генетичні зміни також можуть вплинути на ризик. Якщо у людини виникають зміни в генетичному профілі певних ферментів, які є ключовими для метаболізму алкоголю, таких як АДГ, АЛДГ та CYP 2E1, у неї підвищується ймовірність розвитку АХП (Patel R. et al., 2023).

Симптоми алкогольної хвороби печінки

Для діагностики АХП важливо дізнатися, скільки пацієнт вживає алкоголю. З огляду на відсутність унікального діагностичного тесту визначення АХП, важливо виключити інші причини ураження печінки.

Пацієнтів слід розпитати про фактори ризику хронічних захворювань печінки, такі як вірусний гепатит.

При АХП можливі такі симптоми:

• нудота та блювання;
• біль чи дискомфорт у животі;
• втрата апетиту;
• зменшення чи збільшення маси тіла;
• підвищення спраги;
• жовтяниця;
• слабкість;
• лихоманка (при АГ);
• порушення рівня свідомості;
• зміна циклу «сон — неспання»;
• перепади настрою;
• непритомність.

При алкогольному гепатиті характерною ознакою є жовтяниця; часто відзначають лихоманку та болючу гепатомегалію.

АХП клінічно проявляється у пацієнтів віком 40–50 років на тлі зловживання алкоголем. Пацієнти часто повідомляють про вживання в анамнезі щонайменше 30–50 г алкоголю на добу, хоча часто і >100 г/добу. У пацієнтів з тяжким алкогольним гепатитом лікар може діагностувати енцефалопатію.

Діагностика АХП

Фізикальне обстеження

При фізикальному обстеженні пацієнта можна діагностувати:

• збільшену печінку та болючість у ній при пальпації;
• жовтяницю;
• гепатомегалію;
• спленомегалію;
• зірчасті телеангіектазії;
• контрактури Дюпюїтрена;
• атрофію яєчок;
• зниження рівня лібідо;
• збільшення привушних та слізних залоз;
• лінії Мюрке на нігтях;
• астериксис (мимовільні рухи кисті, гіперкінез);
• ознаки портальної гіпертензії (асцит, набряк стоп, енцефалопатія, caput-medusae (розтягнуті та набряклі поверхневі вени живота)).

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (важливо звернути увагу на ускладнення цирозу печінки: анемію, тромбоцитопенію, лейкемоїдну реакцію (кількість нейтрофілів у плазмі крові >50 000/мкл (>50·10⁹/л), не спричинену злоякісною трансформацією гемопоетичних стовбурових клітин) при АГ);
• біохімічний аналіз крові: рівень аспартатамінотрансферази (АсАТ) помітно підвищується порівняно з аланінамінотрансферазою (АлАТ) при алкогольному захворюванні печінки. Відзначають гіпоальбумінемію, гіпербілірубінемію та гіпертригліцеридемію. Крім того, зазвичай підвищується рівень гамма-глутамілтранспептидази (ГГТП); фіксують низький рівень калію, магнію та фосфору в плазмі крові, що характерно для ниркової недостатності та порушень електролітного балансу;
• протромбіновий час (ПЧ) та міжнародне нормалізоване відношення (МНВ): підвищене значення свідчить про тяжкість захворювання;
• скринінгові аналізи крові на вірусний гепатит;
• визначення плазмового асцитичного альбумінового градієнта (serum ascites albumin gradient — SAAG) — різниці між рівнями альбуміну в плазмі крові та асцитичній рідині;
• визначення онкомаркера СА-125. Згідно з результатами дослідження, підвищені рівні CA-125 виявлені у 85% пацієнтів з цирозом печінки. Чим вищий ступінь декомпенсації за шкалою моделі для оцінки термінальної стадії захворювань печінки (Model For End-Stage Liver Disease — MELD), класифікацією Чайлда — П’ю та шкалою ALBI, тим вищий показник CA-125 (Patel R. et al., 2023).

Інструментальні дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини — для виявлення обструкції жовчовивідних шляхів та пухлин печінки. Для пацієнтів з АХП, АЦП рекомендовано проводити скринінг гепатоцелюлярної карциноми та варикозно розширених вен стравоходу за допомогою УЗД кожні 6 міс;

ендоскопія — для виявлення варикозно розширених вен стравоходу внаслідок портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки;

біопсія печінки — найчастіше виконують біопсію з метою оцінки тяжкості, прогнозу, стадії та моніторингу терапії. Для точної діагностики фіброзу необхідний зразок тканини печінки довжиною не менше 1,5–2 см. Біопсія печінки пов’язана з ризиком ускладнень, зокрема небезпечної для життя кровотечі, тому її застосовують у тих випадках, коли результати біопсії можуть вплинути на план лікування (Patel R. et al., 2023).

Лікування АХП

Медикаментозне лікування

Для терапії АХП важливо:

• утриматися від вживання алкоголю (у близько 10–20% пацієнтів з алкогольним гепатитом щорічно розвивається АЦП, а у 10% осіб з алкогольним гепатитом відзначають регрес ураження печінки при утриманні від вживання алкоголю);
• вживати якісну їжу (овочі, фрукти, нежирне, приготоване на пару, варене або запечене м’ясо, нежирні молочні продукти, фруктові чи овочеві соки, смузі);
• вилікувати супутні захворювання печінки, такі як вірусний гепатит B і C.

Пацієнтам з тяжкою формою алкогольного гепатиту, з печінковою енцефалопатією або без неї призначають преднізолон (40 мг/добу протягом 28 днів). Преднізолон має перевагу над преднізоном.

Пацієнтам, які не мають можливості застосовувати преднізолон, можна призначити метилпреднізолон по 32 мг внутрішньовенно щодня протягом 4 тиж (дозу препарату важливо поступово знижувати протягом 3 тиж до повної відміни).

Ефективність кортикостероїдної терапії оцінюється за індексом Лілля. Для його розрахунку необхідно досліджувати рівні білірубіну, креатиніну, альбуміну, протромбіновий час у плазмі крові до початку терапії та на 7-й день застосування кортикостероїдів. Індекс Лілля понад 0,45 асоціюють із поганим прогнозом. Подальша терапія кортикостероїдами вважається неефективною та її подовження є недоцільним. При коефіцієнті Лілля менше 0,45 прогнозовано позитивну відповідь на кортикостероїдну терапію, що є основою її подовження протягом 28 днів.

Часто у пацієнтів з АХП після припинення вживання алкоголю діагностують абстинентний алкогольний синдром. Для терапії алкогольної абстиненції призначають лоразепам у дозі 3 мг/добу (розподіленої на 3 прийоми).

Також ефективний баклофен (агоніст ГАМК-Б-рецепторів). Застосування баклофену починають з дози 5 мг 3 рази/добу, слід підвищувати дозу з інтервалом 3–5 днів до максимальної дози 20 мг на 10–12-й день терапії 3 рази/добу, при необхідності дозу препарату можна підвищити (Singal A.K. et al., 2019).

Нефармакологічні методи лікування

Іншим важливим методом до стимулювання чи підтримання від вживання алкоголю у пацієнтів з АХП є:

• терапія підвищенням мотивації;
• когнітивно-поведінкова терапія (структурована цілеспрямована форма психотерапії, у якій пацієнти дізнаються, як їх розумові процеси впливають на їхню поведінку);
• мотиваційне інтерв’ювання (підвищення поінформованості пацієнта щодо потенційних проблем, що виникають як наслідки, та ризиків при надмірному вживанні алкоголю).

Комплексний підхід до лікування АХП з когнітивно-поведінковою терапією та медикаментозною терапією знижує вірогідність виникнення рецидивів надмірного вживання алкоголю (Singal A.K. et al., 2019).

Хірургічне лікування

Трансплантація печінки рекомендована для пацієнтів, які не реагують на прийом стероїдів, та при MELD >26.

Профілактика АХП

Профілактика АХП передбачає:

• здоровий спосіб життя (підтримання нормальної маси тіла, здорове харчування, регулярні заняття спортом, уникнення вживання алкоголю);
• скринінг захворювань печінки;
• оптимізацію догляду при станах, які можуть призвести до захворювання печінки (наявність гепатиту В, С, неалкогольний стеатогепатит);
• підтримка факторів ризику розвитку хвороб печінки.

Найефективніший спосіб запобігти АХП — відмовитися від вживання алкоголю. Навіть якщо пацієнт зловживає алкоголем протягом кількох років, зменшення чи припинення цієї згубної звички принесе важливу коротко- та довгострокову користь для регенерації печінки та загального стану здоров’я.