Алкогольна кома

Алкогольна кома – це стан, що гостро виникає, пов’язане з прийомом токсичної дози алкоголю, яке супроводжується втратою свідомості. Ризик розвитку захворювання підвищується у людей із низькою толерантністю до спиртного, хронічними соматичними патологіями. Стан проявляється глибоким пригніченням чи відсутністю рефлексів, розладами дихання та гемодинаміки, поліорганною недостатністю. Для діагностики використовують неврологічний огляд та шкалу Глазго, рентгенографію та КТ черепа, комплекс аналізів крові. Лікування потребує детоксикації організму, респіраторної підтримки, медикаментозної корекції вітальних функцій.

Алкогольна кома визнана одним із найважчих станів в інтенсивній терапії та токсикології, оскільки вона швидко розвивається, зачіпає роботу всіх органів, нерідко виникає на тлі ускладнень алкоголізму. Показник летальності становить 2-5% у стаціонарах загального профілю та близько 1,8% у спеціалізованих токсикологічних центрах. Серед усіх пацієнтів, які померли від гострих інтоксикацій, алкогольна кома діагностується у 50% випадків. Такі дані наголошують на необхідності своєчасної діагностики та вдосконалення методів надання допомоги постраждалим.

Алкогольна кома настає при вживанні будь-яких спиртних напоїв у великих кількостях або при випадковому прийнятті сурогатів алкоголю, які містять високотоксичні спирти. Коматозний стан виникає при вмісті етанолу в крові понад 4 проміле. Здебільшого отруєння розвиваються випадково, коли людина приймає дуже багато спиртного з метою сп’яніння. На ймовірність появи алкогольної коми впливають такі фактори:

• Толерантність до етанолу. Організм пацієнта з 1-2 стадіями алкоголізму адаптується до вживання великої кількості спиртного, тому для появи критичних порушень свідомості потрібно набагато більше випивки, ніж здоровій людині. На 3 стадії алкоголізму толерантність навпаки різко знижується і ризик коми зростає.
• Стан системи виділення. Метаболізм алкоголю та його продуктів розпаду залежить від активності дезінтоксикаційної функції печінки та нирок. У пацієнтів із хронічними захворюваннями ці процеси уповільнюються, що сприяє створенню токсичної концентрації етанолу в крові навіть за порівняно безпечних обсягів випитого.
• Якість алкоголю. Підроблені спиртні напої з невідомим складом та можливістю вмісту небезпечних метилових сполук – типова причина гострих отруєнь. У такому разі алкогольна кома може виникати навіть за умови вживання 100-200 г неякісного продукту.
• Стать і вік. Жінки більш схильні до розвитку сп’яніння та інтоксикації алкоголем, що пов’язано з особливостями роботи ферментних систем, що беруть участь у знешкодженні етанолу. Серед вікових груп найбільший ризик наражаються на підлітків, у яких порушення свідомості бувають після прийому невеликих доз міцних напоїв.
• Психічний статус У людей із супутніми психоемоційними розладами, неврозами чи психозами алкогольна кома виникає частіше та характеризується атиповою течією. Ознаки патології нагадують манію, епілепсію чи інші захворювання.

Алкогольна кома розвивається на тлі змішаної енцефалопатії, у генезі якої виділяють токсичний та гіпоксичний компоненти. Етанол і його похідні мають виражену нейротоксичну дію і у великих концентраціях викликають глибоке пригнічення функцій ЦНС. Вони здатні впроваджуватися у фосфоліпідний шар мембран нервових клітин, надаючи пряму ушкоджуючу дію та порушуючи інтенсивність вироблення нейромедіаторів.

Пригнічення свідомості при інтоксикації спиртним пов’язане з неузгодженістю міжнейрональних зв’язків та глибоким гальмуванням психічних процесів. Це супроводжується порушенням метаболічних реакцій, зниженням мозкового кровотоку до 25 мл/100 г на хвилину та нижче. Гіпоксія викликає комплекс патофізіологічних реакцій, кінцевим результатом яких виступає ацидоз, дисрегуляція вітальних функцій та рефлекторної діяльності.

За клінічним перебігом буває неускладнена та ускладнена кома. Перша має типовий перебіг, друга супроводжується галюцинаторними, маніакальними, епілептиформними та іншими психічними реакціями. При визначенні тяжкості алкогольної коми використовують самі принципи, як і за інших видах коматозних станів. За збереженням рефлексів і вітальних функцій виділяють 3 ступеня коми:

• Поверхнева (помірна). Людина непритомна, не виявляє реакцію на слухові, візуальні і тактильні стимули, але робить хаотичні захисні рухи у відповідь на больові подразники. Порушення дихання та кровообігу не виражені.
• Глибока. Захисні рухи згасають, будь-які реакції на зовнішні подразники відсутні. Поступово знижується м’язовий тонус та сухожильні рефлекси, приєднуються дихальні розлади та декомпенсовані порушення гемодинаміки.
• Позамежна (атонічна). Вкрай важкий стан, що характеризується тотальною атонією та арефлексією. Фізіологічна регуляція дихальної та серцево-судинної системи втрачається, тому діяльність органів підтримується апаратними та медикаментозними методами.

При вживанні токсичних доз спиртного спочатку з’являється типова картина сп’яніння, яка поступово змінюється пригніченням свідомості, рефлексів, вегетативних реакцій. Шкіра стає холодною і покривається липким потом, при цьому на тілі вона залишається блідою або мармуровою, на обличчі з’являється виражена почервоніння. Пульс слабкий і частий, дихання поверхневе та нерегулярне. Найчастіше відбувається блювання, мимовільне сечовипускання та дефекація.

При алкогольній комі свідомість відсутня: постраждалий не реагує на звернені щодо нього слова, зорові чи тактильні сигнали. Характерна мінливість зіниці симптоматики: зіниці частіше звужені, але можливі епізоди мідріазу та анізокорії. При переході коми в глибоку стадію втрачаються сухожильні рефлекси, виникає м’язова гіпотонія, визначається симптом Бабінського.

Найбільш частим та небезпечним наслідком алкогольної коми визнано дихальні порушення, які зумовлені асфіксією на фоні заходження мови, аспірації слизу та блювотних мас. Пізніше приєднується бронхорея та аспіраційний пневмоніт (синдром Мендельсона). Ще одне життєзагрозне ускладнення – колапс, який обумовлений дисрегуляцією судинного тонусу, гострою недостатністю надниркових залоз, супутньої ЧМТ.

Пацієнти в коматозному стані, яким вчасно не надано допомогу, тривалий час перебувають у неприродних позах, що спричиняє синдром позиційного здавлення. Патологія супроводжується міоглобінурією та гострою нирковою недостатністю. У багатьох постраждалих формується гострий алкогольний гепатит. Якщо порушення свідомості виникли надворі, існує ризик критичної гіпотермії.

Не менш серйозні побоювання викликають пізні ускладнення алкогольної коми, пов’язані з нервово-психічною сферою. У посткоматозному періоді проявляється тяжкий астеновегетативний синдром, апатія та пригніченість аж до депресії. Люди з алкозависимостью ці прояви накладаються на симптоми алкогольного абстинентного синдрому, обтяжуючи клінічну картину.

При виявленні людини з ознаками отруєння алкоголем необхідно негайно викликати бригаду ШМД. Попередній діагноз встановлюють після фізикального огляду та оцінки неврологічного статусу, подальша діагностика проводиться у стаціонарі. З огляду на тяжкість стану хворого обстеження виконується паралельно з лікуванням. Діагностична програма при алкогольній комі складається з наступних методів:

• Рентгенографія черепа. Променева візуалізація призначається при підозрі на черепно-мозкову травму, якщо на голові і тілі є ознаки механічних пошкоджень. Для уточнення діагнозу використовується КТ або МРТ головного мозку, за допомогою яких вдається визначити осередки внутрішньочерепного крововиливу та інших ускладнень.
• ЕКГ. Дослідження показує зниження сегмента ST, негативний зубець Т, ознаки екстрасистолії. Такі симптоми виникають при глибокій комі та пов’язані з порушеннями гомеостазу, тому після корекції стану пацієнта серцева діяльність нормалізується.
• Аналіз крові. У гемограмі виявляється підвищення гематокриту, що відбиває загальну дегідратацію. При біохімічному аналізі визначається електролітний дисбаланс, зростання печінкових ферментів та азотистих сполук. Цінне значення для діагностики має аналіз кислотно-основного стану, який вказує на метаболічний ацидоз.
• Аналізи алкоголю. Усім пацієнтам з ознаками алкогольної інтоксикації необхідно визначити рівень етанолу у крові та сечі. За цим показником підтверджують отруєння та встановлюють ступінь його тяжкості. Дослідження в динаміці використовується для контролю функції виділення та ефективності призначених дезінтоксикаційних заходів.

Диференційна діагностика

Кому при алкогольній інтоксикації слід відрізняти від інших захворювань ЦНС, які виникають у людини, яка прийняла нетоксичну дозу спиртного. Диференціальну діагностику проводять із:

Головним діагностичним критерієм є невідповідність між кількістю етанолу в крові та тяжкістю симптоматики.

Пацієнтам показано невідкладну госпіталізація до реанімаційного відділення для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів. При інтоксикації метиловим спиртом та іншими сурогатами як антидот негайно вводять розчин етанолу. При класичному етаноловому отруєнні першому плані виходить стандартне дезинтоксикационное лікування.

Склади та обсяги препаратів для інфузійної терапії підбираються з урахуванням тяжкості стану та результатів аналізів. Найчастіше використовують розчини гідрокарбонату натрію, глюкози, реополіглюкіну. Широко застосовують вітаміни С і групи В, які мають детоксикаційну та метаболічну дію. Інфузії супроводжуються форсованим діурезом, у тяжких випадках застосовується гемосорбція.

Якщо алкоголь був прийнятий нещодавно, необхідно припинити його резорбцію у ШКТ. З цією метою призначають промивання шлунка. Потерпілому в коматозному стані процедуру проводять за допомогою назогастрального або орогастрального зонда після попередньої інтубації трахеї, щоб забезпечити нормальну вентиляцію легень. Очищення верхніх відділів шлунково-кишкового тракту виконується до чистих промивних вод.

Далі призначається комплексне симптоматичне лікування, яке визначається соматичним та психічним статусом пацієнта, ймовірністю розвитку ускладнень. Для підтримки роботи кардіоваскулярної системи показані глікозиди та інші кардіотропні засоби, корекцію психомоторного збудження проводять анксіолітиками. Для запобігання аспіраційній пневмонії необхідна антибіотикотерапія.

Результат алкогольної коми залежить від своєчасності та повноти надання медичної допомоги. Більш сприятливий перебіг хвороби у людей, які отруїлися етанолом і не мають хронічних захворювань. Вживання сурогатів алкоголю та наявність супутніх проблем зі здоров’ям – предиктори життєзагрозних ускладнень. Превентивні заходи спрямовані на первинну та вторинну профілактику алкоголізму, суворий контроль якості спиртного перед реалізацією.