Альтернувальна геміплегія у дітей

Альтернувальна геміплегія у дітей – це неепілептичний пароксизмальний стан, який проявляється транзиторними нападами геміпарезу в період неспання. Захворювання виникає внаслідок мутації ATP1A3, яка відбувається вперше або передається у спадок. Основні симптоми розвиваються у малюків до 18-місячного віку: минущі паралічі половини тіла, ністагм, хореоподібні рухи, регрес набутих психомоторних навичок. Діагностику проводять за даними неврологічного огляду та генетичного аналізу. Лікування включає протисудомні ліки, препарати АТФ, кетогенну дієту.

Неепілептичні пароксизмальні захворювання є серйозною проблемою в практичній педіатрії та дитячій неврології. Вони відрізняються різноманітністю клінічних проявів та складністю у діагностиці. Один із варіантів таких станів – альтернуюча геміплегія у дітей, поширеність якої становить 1 випадок на 100 тис. населення до 18 років. Передбачається, що дані значно занижені через недостатню поінформованість лікарів та складнощів при виявленні нетипових випадків патології.

Вивчення альтернуючої геміплегії почалося в 1970-х рр., але її етіологічна структура встановлена ​​лише через 40 років. На сьогоднішній день основною причиною хвороби вважаються мутації в гені ATP1A3, які виявляють більш ніж у 75% дітей. Генна аномалія здебільшого виникає спонтанно, зрідка передається від батьків за аутосомно-домінантним типом. Відомо 34 варіанти мутації, найбільш поширені серед яких:

• p.Asp801Asn (40%). Викликає класичний варіант захворювання з маніфестацією у першому півріччі життя, вираженими когнітивними порушеннями та поганою координацією рухів.
• p.Glu815Lys (20%). Виступає причиною найбільш важкого варіанта альтернуючої геміплегії у дітей, яка супроводжується стійкими руховими розладами та розумовою відсталістю.
• p.Gly947Arg (10%). Характеризується пізнішим початком і м’яким перебігом, частковою безпекою інтелектуальних можливостей та здатності до самообслуговування.

Ген ATP1A3 кодує альфа-субодиницю катіон-транспортного насоса – Na+/K+-АТФази. Вона бере участь у перенесенні іонів натрію з клітини, а іонів калію всередину клітини, регулюючи тим самим осмотичну рівновагу. Для роботи насоса потрібна велика кількість енергетичних молекул АТФ. Друга функція гена – регуляція зворотного захоплення нейромедіаторів, які відповідають за передачу імпульсів між нейронами та забезпечують роботу нервово-м’язових сполук.

Поразка нервової системи при патології ATP1A3 обумовлена ​​тим, що ген переважно знаходиться в структурах головного мозку: базальних гангліях, мозочку, гіпокампі. У невеликих кількостях він присутній у серці та статевих залозах. При альтернуючої геміплегії порушується робота Na+/K+-АТФази, внаслідок чого транспорт іонів різко знижується, виникають перешкоди при передачі сигналів між клітинами.

Маніфестація хвороби відбувається у дітей віком до 1,5 років, в основному протягом перших 6 місяців після народження. У клінічній картині захворювання виділяють три фази. Перша фаза триває до 12 місяців життя, проявляється дисбалансом м’язового тонусу та аномальними рухами очей. У другій фазі, що триває від 1 до 5 років, розвиваються класичні напади геміплегії. Третя фаза стартує після 6 років життя та проявляється віддаленими ускладненнями, когнітивним дефіцитом.

Класичний прояв геміплегії у дітей – напад парезу чи паралічу, який захоплює половину тіла. Пароксизми носять альтернуючий характер – поразка виникає по черзі у правих та лівих відділах тіла. Приступи провокуються емоційним стресом, надто спекотною чи холодною погодою, надмірною фізичною активністю. У деяких дітей тригер виступають гучні звуки, яскраве світло. Симптоми спостерігаються під час неспання та зникають при засинанні.

Для альтернуючої геміплегії в дітей віком характерна поява дистонії – спонтанних м’язових скорочень, у яких тіло приймає аномальне становище. Вони бувають осередковими, які обмежуються однією частиною тіла, сегментарними та мультифокальними. У багатьох пацієнтів спостерігається ністагм та інші порушення рухів очей. Рідше виникають вегетативні симптоми, мимовільні посмикування за типом хореоатетозу.

Захворювання викликає як транзиторні напади, а й стійкі неврологічні ускладнення. Найбільш небезпечним наслідком називають когнітивні порушення. Розумова відсталість різного ступеня тяжкості та затримка формування мови спостерігається як мінімум у третини пацієнтів, за деяких видів мутацій частота ускладнення досягає 69%. У 55-82% пацієнтів виникають епілептичні напади, які погано контролюються протисудомними препаратами.

Серйозну проблему становлять рухові порушення. За відносно легких форм захворювання вони проявляються розладом координації рухів – атаксією. При тяжкому перебігу альтернуючої геміплегії у дітей різко обмежена рухова активність, тому більше 50% пацієнтів потребують підтримки при ходьбі, а третина пересувається лише за допомогою інвалідного крісла або інших допоміжних пристроїв.

Пароксизмальні стани потребують консультації дитячого невролога. При альтернуючій геміплегії відсутні макроскопічні органічні зміни в нервових структурах, тому провідну роль відіграє клінічна діагностика. При огляді оцінюють поверхневі та сухожильні рефлекси, м’язову силу та тонус, відповідність психомоторного розвитку віку дитини. Додатково проводяться такі види досліджень:

• Нейровізуалізація. Нейросонографія, КТ або МРТ головного мозку призначаються в рамках диференціальної діагностики, щоб унеможливити наслідки пологових травм, вроджені аномалії та інші органічні патології, які викликають неврологічну симптоматику.
• ЕЕГ. Електроенцефалографія виконується у всіх випадках пароксизмальних станів, щоб унеможливити епілептичний генез симптомів. При геміплегії на записі електричної активності головного мозку відсутні високоамплітудні хвилі, спайки, комплекси гострих та повільних хвиль.
• Генетичний аналіз. Визначення мутацій в ATP1A3 – «золотий стандарт» для встановлення діагнозу альтернуючої геміплегії дитячого віку. Тестування виконується у спеціалізованих генетичних лабораторіях та включає діагностику всіх відомих на сьогодні варіантів генних аномалій.

Диференційна діагностика

Альтернувальну геміплегію у дітей диференціюють з іншими захворюваннями, причиною яких можуть бути мутації ATP1A3: дистонією-паркінсонізмом з гострим початком, синдромом CAPOS, еволюційною та епілептичною енцефалопатією. Необхідно виключити внутрішньочерепні крововиливи, гідроцефалію, ускладнення гіпоксично-ішемічної енцефалопатії. Диференціальну діагностику також проводять із судинними та метаболічними захворюваннями.

Медикаментозна терапія

У дитячій неврології відсутня загальноприйнята схема лікування пацієнтів із таким захворюванням. Як терапія першої лінії застосовуються протисудомні препарати з групи блокаторів кальцієвих каналів, які переважно діють на судини головного мозку. При їх недостатній ефективності використовуються пероральні препарати АТФ, які знижують тривалість та частоту пароксизмів, покращують моторику та когнітивні функції.

Дієтотерапія

Додатковим методом лікування називають кетогенну дієту, яка характеризується підвищеним вмістом жирів у раціоні, зменшенням кількості білків та вуглеводів. Її терапевтичний ефект обумовлений утворенням продуктів обміну ліпідів – кетонових тіл, які проникають через гематоенцефалічний бар’єр та впливають на різні групи нейронів. Раціон підбирається індивідуально та коригується за результатами контрольних оглядів.

Результат альтернуючої геміплегії варіюється в залежності від типу мутації, своєчасності діагностики патології, тяжкості когнітивного та моторного дефіциту. У більшості дітей присутні віддалені неврологічні наслідки, проте комплексна реабілітація значно покращує якість життя та забезпечує успішну соціалізацію. Профілактика передбачає генетичне консультування сімейних пар із обтяженою спадковістю.