Амавротична ідіотія

Амавротична ідіотія — це поняття, що поєднує групу генетично детермінованих захворювань, зумовлених дисметаболізмом гангліозидів із їх накопиченням у церебральних клітинах. Провідними симптомами патології є прогресивне зниження інтелекту та втрата зору. Діагностичні заходи включають неврологічний огляд, офтальмоскопію, церебральну МРТ, генетичну консультацію, дослідження ліпідного складу крові, гістохімічний аналіз мозкового біоптату. Лікування симптоматичне: протисудомні, психотропні фармпрепарати, переливання свіжозамороженої плазми.

Вперше амавротична ідіотія була описана в 1881 Уоррен Теєм – офтальмологом зі США, що вивчав зміни очного дна пацієнтів. В 1887 невролог Бернард Сакс представив докладний опис клінічної картини захворювання. Надалі він провів ряд спостережень аналогічних випадків і зробив висновок про сімейний характер патології. Так було відкрито найвідоміша амавротична ідіотія — хвороба Тея-Сакса. Потім дослідниками в галузі педіатрії та клінічної неврології були описані інші варіанти захворювання, що мають більш пізній дебют. Поширеність патології у спільній популяції становить 1 випадок на 500 000 населення, серед осіб єврейської національності — на 6 000 населення. Гендерні відмінності у захворюваності відсутні.

Сімейний характер захворювання обумовлений генними мутаціями, що успадковуються за аутосомно-рецесивним механізмом з високою пенетрантністю дефектного гена. Амавротична ідіотія розвивається при успадкування патологічного гена обох батьків. Імовірність народження хворої дитини у гетерозиготних носіїв дефекту становить 25%. Найбільш вивчений генетичний субстрат хвороби Тея-Сакса, що є варіативними мутаціями гена HEXA, розташованого на 15-й хромосомі в локусі q23-q24. Вказаний ген кодує фермент, який відповідає за катаболічні реакції з розщепленням гангліозидів. Ферментна недостатність призводить до накопичення гангліозидів у гангліозних клітинах головного мозку та сітківки, що супроводжується їх дегенерацією.

Амавротична ідіотія виникає внаслідок метаболічних порушень з відкладенням ліпідів у церебральних та ретинальних клітинах, меншою мірою у соматичних органах (печінці, селезінці). При ідіотії Тея-Сакса внаслідок порушень у гені HEXA, який відповідає за синтез лізосомного ферменту гексозамінідази А, не здійснюється катаболізм GM2 гангліозидів, відбувається їх поступове накопичення. Аналогічними дисметаболічними зрушеннями супроводжуються інші форми захворювання. У церебральних нейронах та клітинах сітківки накопичуються різні за своїм складом ліпідні включення. Інфантильна форма відрізняється дрібнозернистими включеннями із вмістом холестеролу, при пізньому дитячому та ювенільному варіантах захворювання продукт накопичення поряд з ліпідами має велику кількість білка, холестерол відсутній.

Макроскопічно амавротична ідіотія проявляється збільшенням об’єму мозку, великими атрофічними змінами потиличних часток, мозочка, витонченням зорових трактів. Мікроскопічна картина в головному мозку представлена ​​набуханням гангліозних клітин та їх відростків, заповненням внутрішньоклітинного простору ліпоїдними включеннями, зморщуванням ядер, розпадом тигроїдної субстанції. Аналогічні зміни спостерігаються у ретинальних клітинах, найбільш виражені в області жовтої плями.

Амавротична ідіотія включає кілька клінічних варіантів, що відрізняються віком маніфестації симптоматики, характером перебігу, тривалістю життя хворих. Ймовірно, вони зумовлені різними генетичними дефектами, певними особливостями метаболічних розладів. Уточнення клінічної форми патології необхідне розуміння прогнозу захворювання, вибору оптимальної лікувальної тактики. Відповідно до клінічних особливостей виділяють чотири основні форми:

• Рання дитяча (Інфантильна форма Тея-Сакса). Найбільш вивчений варіант захворювання. Характерна маніфестація у 4-6 місяців. Течія швидкопрогресуюча, летальний результат спостерігається до 3-річного віку.
• Пізня дитяча (Форма Янського-Більшовського). Дебют посідає вік 3-4 року. Клініка ідентична ранній дитячій формі, має трохи сповільнене перебіг. Тривалість захворювання становить 4-6 років.
• Юнацька (Форма Шпільмейєра-Фогта). Починається у 6-9 років, відрізняється відносно повільним прогресуванням симптомів. Пацієнти доживають до 20 років.
• Пізня (Форма Куфса). Маніфестує у пубертатному періоді або у старшому віці. Має найбільш сприятливий сповільнений перебіг. Летальний результат настає загалом через 10-15 років із моменту дебюту симптоматики.

У окремих випадках спостерігається вроджена амавротична ідіотія, названа форма Нормана-Вуда. Симптоми виникають у перші тижні життя дитини, основний прояв – припинення нервово-психічного розвитку. Деякі автори пропонують внести варіант Нормана-Вуда до класифікації як окремої нозології.

Основу клінічної картини становлять прогресуючі зорові розлади, поступова втрата набутих інтелектуальних здібностей. Супутніми проявами є глухота, судомний синдром, екстрапірамідні порушення, мозочкова атаксія. Тяжкість симптоматики залежить від форми захворювання.

Рання дитяча амавротична ідіотія маніфестує зниженням рухової активності дитини, втратою здатності сидіти, тримати голівку. Надалі триває згасання рухових і статичних функцій до тетрапарезу з повною знерухомленістю. У початковому періоді типова гіперакузія, що виражається здриганням дитини при звуковому подразненні. Порушення зору призводять до відсутності стеження іграшками, фіксації погляду на блискучих предметах. У короткий термін настає повна сліпота (амавроз). Відзначаються судоми з величезним переважанням тонічного компонента. Можливий бульбарний синдром, вегетативні розлади (гіпергідроз, акроціаноз, гіпотермія, лабільність пульсу). Виявляється м’язова гіпотонія, що прогресує у термінальній стадії до децеребраційної ригідності.

Амавротична ідіотія Янського-Більшовського виникає на четвертому році життя. На початковому етапі поряд зі зниженням зору та когнітивними порушеннями відзначаються мозочкові розлади: хиткість ходи, груба дискоординація, ністагм. Поступово хворий втрачає здатність ходити, стояти, сидіти. Інтелектуальна сфера деградує рівня ідіотії, розвивається амавроз. Юнацька форма відрізняється м’якшою течією: інтелект рідко деградує до ідіотії, зорова дисфункція не доходить до амаврозу, рухова сфера залишається більш збереженою. Типові екстрапірамідні розлади (атетоз, хорея, тремор), мозочкова дисфункція. Можлива глухота, виникнення епілептичних нападів. У ряді випадків виявляється мікседематозне ожиріння.

Амавротична ідіотія Куфса спостерігається дуже рідко, протікає без виражених рухових, зорових, інтелектуальних розладів. Маніфестує змінами особистості, обмеженням кола інтересів, зниженою активністю. Згодом виникає інтелектуальне зниження, що рідко досягає рівня вираженої органічної деменції. Типовими є різні психічні розлади: галюцинації, марення, кататонія, афективні психози. Можливі екстрапірамідні, мозочкові симптоми, епілептичні пароксизми, приглухуватість.

Характерне поєднання тріади симптомів (когнітивна деградація, різке погіршення зору, рухові порушення) дозволяє припустити клінічний діагноз. Складнощі виникають щодо пізньої форми. Підтвердження діагнозу можливе після проведення низки досліджень:

• Дослідження неврологічного статусу. Результати огляду невролога залежать від форми та періоду захворювання, віку пацієнта. Зазначається різка невідповідність інтелектуального розвитку віку. Виявляються спастичні парези, мозочкова дисфункція, гіперкінези, м’язова дистонія, вегетативно-трофічні порушення.
• Консультація офтальмолога. У немовлят спостерігається відсутність реакції стеження, у пацієнтів старшого віку візометрія підтверджує різке зниження гостроти зору. Офтальмоскопія діагностує двосторонню атрофію зорового нерва. Патогномонічною ознакою є наявність у макулярній зоні вишневої цятки. Пізня амавротична ідіотія відрізняється відсутністю даного симптому картиною пігментного ретиніту на очному дні.
• лабораторні аналізи. У крові виявляються вакуолізовані лімфоцити. Під час проведення біохімічного дослідження крові можуть визначатися зміни ліпідного профілю (збільшення рівня фосфоліпідів, холестеролу), підвищена концентрація окремих ферментів.
• Нейровізуалізація. МРТ головного мозку візуалізує атрофію церебральних тканин, помітнішу в мозочку, потиличній ділянці. Виразність атрофічних змін максимальна при ранньому дебюті, мінімальна за пізньої форми. Поруч із атрофією виявляється стоншення зорових нервів.
• Церебральна біопсія. Гістохімічне та цитологічне дослідження матеріалу з атрофічних ділянок дозволяє достовірно встановити діагноз «амавротична ідіотія» щодо характерних внутрішньоклітинних ліпідних включень. За кольором фарбування включень можна будувати висновки про форму захворювання.
• Генетичний аналіз Консультація генетика включає збирання сімейного анамнезу та складання генеалогічного древа. Надає можливість підтвердити сімейний характер, уточнити тип наслідування патології.

Амавротичну ідіотію диференціюють від інших спадкових дисметаболічних та дегенеративних хвороб із ураженням ЦНС. Ранній дитячий варіант необхідно відрізняти від хвороби Німанна-Піка, що протікає з вираженим ураженням соматичних органів. Пізня форма вимагає диференціювання від низки захворювань із провідною мозочковою та екстрапірамідною симптоматикою (розсіяного склерозу, хвороби Лафори, лейкодистрофії).

Специфічна терапія не розроблена. Проводиться симптоматичне підтримуюче лікування. За наявності епілептичних пароксизмів застосовують антиконвульсанти, психічні відхилення — психотропні препарати (седативні, транквілізатори, нейролептики). Окремі клініцисти свідчать про ефективність переливання плазми, препаратів крові. Рекомендовано вітамінотерапію, загальнозміцнюючі заходи. На пізніх стадіях хворий потребує ретельного догляду, профілактики інфекційних ускладнень. Перспективним напрямом у пошуку ефективних методів лікування є генна інженерія, проте суттєвих результатів у цій галузі поки що не досягнуто.

Амавротична ідіотія завершується летальним кінцем. Тривалість життя пацієнтів залежить від віку дебюту патологічних змін. Найбільш несприятливий прогноз має інфантильна форма – хворі гинуть через 1,5-2 роки. Найповільніша доброякісна течія спостерігається при пізньому варіанті. Профілактичні заходи спрямовані на виключення родинних шлюбів. Батькам, які мають хвору дитину, рекомендується відмовитися від подальшого дітонародження. У разі вагітності гетерозиготної пари можливе дослідження концентрації гексозамінідази-А в амніотичній рідині. Значне зниження є показанням до переривання вагітності.