Амебний абсцес печінки

Амебний абсцес печінки – це відмежована від навколишніх тканин скупчення гнійного ексудату в печінці внаслідок патогенного впливу дизентерійної амеби Патологія проявляється болем у правому підребер’ї різної інтенсивності, гепатомегалією, лихоманкою, ознобом, пітливістю, жовтяничністю шкіри і склер, нудотою. Діагностика ґрунтується на даних огляду, УЗД печінки, аналізу калу, серологічного дослідження крові. Консервативно призначають протипротозойні, антибактеріальні препарати. За показаннями виконують черезшкірну або відкриту аспірацію та санацію порожнини абсцесу.

Амебний абсцес печінки – гнійно-запальне захворювання, для якого характерне утворення однієї або кількох відокремлених порожнин у печінковій паренхімі внаслідок патогенної амебної інвазії. Абсцес частіше розташовується у правій частці органу, яке вміст представлено густим бурим ексудатом («паста анчоусів»). Поразка печиво на фоні кишкового амебіазу спостерігається у 25% випадків. Хвороба зустрічається переважно у чоловіків молодого та середнього віку (30-45 років). Патологія поширена у країнах з тропічним та субтропічним кліматом (райони Південної Америки, Азії, Африки), у середній смузі пік захворюваності припадає на літній період.

Амебний абсцес печінки викликається одноклітинним паразитом – дизентерійною амебою Entamoeba histolytica. Патогенний мікроорганізм потрапляє до шлунково-кишкового тракту людини ентеральним шляхом при вживанні інфікованої води, продуктів рослинного походження, при контакті із забрудненими предметами побуту (тарілки, ложки та ін.). Джерелом інфекції служить хвора людина чи носій амебіазу. У кишечнику паразит перетворюється на активну фазу, розмножується і харчується біологічним матеріалом господаря (бактеріями, клітинами крові). Після досягнення своєї вищої форми розвитку (тканинної) амеба через підслизовий шар кишечника по системі ворітної вени потрапить у печінку, де продовжує свій життєвий цикл та розмноження.

За спостереженнями фахівців у сфері гепатології та абдомінальної хірургії, розвитку патології зростає в осіб, які зловживають алкоголем, приймають глюкокортикоїдні препарати, що пройшли курс хіміотерапії та променевої терапії та мають онкологічні захворювання. Більшою мірою хвороби схильні люди молодого віку та вагітні жінки.

Потрапивши зі струмом крові до печінки, паразити за допомогою виділення протеолітичних ферментів надають токсичну дію на гепатоцити, викликаючи їх розпад та руйнування. В результаті виникає розплавлення та некроз обмеженої ділянки паренхіми з утворенням поодиноких або множинних відокремлених порожнин, заповнених некротичними масами та продуктами життєдіяльності мікроорганізму. При подальшому перебігу захворювання вміст абсцесу може інфікуватися (частіше кишковою паличкою) з розвитком гнійно-запального процесу та забарвленням вмісту у жовто-зелений колір. У поодиноких випадках відбувається самостерилізація амебного абсцесу, при якій ексудат набуває пастоподібної консистенції та темно-коричневого забарвлення.

Амебні абсцеси печінки можуть бути одиночними та множинними. Одиночний (солітарний) гнійник, збільшуючись у розмірах, іноді досягає 10-15 см у діаметрі. Множинні абсцеси виникають рідко та мають малий діаметр (від 0,5 до 2 см). Виділяють гострий та хронічний перебіг захворювання. Гостра форма виникає раптово та супроводжується лихоманкою гектичного типу, вираженими ознаками інтоксикації. При хронічному перебігу температура частіше субфебрильна, патологія протікає без яскравих клінічних проявів із періодами загострення та ремісії.

Клінічна картина абсцесу печінки залежить від гостроти процесу, розташування абсцесу та вираженості інтоксикаційного синдрому. У деяких випадках першому плані виступають симптоми амебного коліту, і натомість якого розвивається поразка печінки. Клінічні прояви захворювання можуть виникати через кілька днів, і місяців/років від моменту інфікування. Гострий перебіг хвороби характеризується підвищенням температури тіла спочатку до субфебрильних, а після приєднання вторинної інфекції – до фебрильних значень, вираженої слабкістю, рясним потовиділенням, нудотою, блюванням, зниженням апетиту, різкою втратою ваги, іктеричністю склер та шкірних.

У дебюті захворювання виникає тупий, ниючий біль і почуття тяжкості у правій половині живота. У міру збільшення розмірів печінки зростає інтенсивність та частота больових нападів, які поступово переходять у гострий біль, що стихає при зміні положення тіла. При абсцесі правої частки органу біль локалізується в зоні правого підребер’я та іррадіює у праве плече, лопатку, праву частину спини та шиї. При розташуванні гнійника в лівій частці больовий синдром виникає в зоні епігастрію і віддає в ліву лопатку, навколопупочну та ліву бічну ділянку живота.

Однією з основних ознак амебного абсцесу є гепатомегалія. Цей синдром спостерігається при великих розмірах гнійника. Під час фізикального дослідження печінка пальпується і виступає з-під краю реберної дуги на 3-6 см, а за величезних розмірів абсцесу можливе випинання органу в області правого підребер’я. Гепатомегалія призводить до стискання прилеглих органів (кишківника, діафрагми), що може викликати запори, підвищене газоутворення, утруднення дихання, задишку. Хронічна форма амебного абсцесу відрізняється незначною гіпертермією, яка може зберігатися протягом тривалого часу (тижня, місяці), слабкістю та нездужанням.

Найбільш небезпечні ускладнення пов’язані з порушенням цілісності оболонки амебного абсцесу. При прориві гнійника в черевну порожнину розвивається перитоніт, в плевральну порожнину – амебна емпієма плеври. Попадання інфекції в кровотік призводить до сепсису, інфекційно-токсичного шоку. При проникненні патогенних мікроорганізмів у легеневу тканину виникає пневмонія, абсцес легені, гепатобронхіальний нориці. Попадання паразитів у порожнину перикарду ускладнюється розвитком перикардиту, що здавлює, який може викликати порушення серцевого ритму, серцеву недостатність і тампонаду серця. Внаслідок гематогенної дисемінації збудника можливе формування абсцесів головного мозку.

У зв’язку з тривалим безсимптомним періодом і частою відсутністю специфічних проявів, верифікація діагнозу амебний абсцес печінки може викликати значні труднощі. Часто захворювання виявляється на пізніх стадіях у разі розвитку ускладнень. При підозрі на патологію призначаються такі обстеження:

• Огляд лікаря. При розпитуванні важливу роль відіграє епідеміологічний анамнез (перебування в спекотних країнах, вживання води з неперевірених джерел, немитих фруктів та овочів). Під час пальпації живота фахівець (гастроентеролог, абдомінальний хірург, інфекціоніст) звертає увагу на збільшені межі печінки та біль у підребер’ї праворуч.
• УЗД печінки. Проведення ультразвукового дослідження дозволяє визначити локалізацію, розміри та структуру амебного абсцесу. При дослідженні візуалізується округле гіпоехогенне підкапсульне утворення у печінковій паренхімі з неоднорідним вмістом.
• Лабораторна діагностика. У загальному аналізі крові відзначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, у біохімічному аналізі – підвищення рівня АЛТ, АСТ, лужної фосфатази, білірубіну, загального білка. Для виявлення тканинної форми збудника призначають дослідження калу. Серологічні тести (РДА, РНІФ, ІЕФ, РСК та ін) проводяться для визначення специфічних антитіл у сироватці крові.

У складних та спірних ситуаціях для більш детального вивчення структури органу виконують МСКТ печінки. Диференціальна діагностика захворювання проводиться з абсцесами іншої етіології (бактеріальної, туберкульозної, ехінококової та ін), доброякісними та злоякісними новоутвореннями печінки.

Лікування патології спрямоване на пригнічення тканинних форм паразитів та припинення гнійного процесу. Усі пацієнти з підозрою на амебний абсцес підлягають госпіталізації до профільного відділення. Основу консервативної терапії становить комбіноване призначення протипротозойних, протимікробних, антибактеріальних препаратів. Поряд з етіотропним лікуванням проводять дезінтоксикаційну та симптоматичну терапію протизапальними, знеболюючими засобами.

Тяжким коморбідним пацієнтам, які не відповіли на початковий терапевтичний курс, під контролем УЗД здійснюють тонкоголкову аспірацію вмісту абсцесу з метою взяття матеріалу для дослідження та санації вогнища. Після видалення вмісту в порожнину розчини вводять антибіотиків або антисептиків. Відкрите хірургічне втручання проводиться при неефективності консервативної терапії протягом 2-3 діб, при множинних та величезних гнійниках. У цьому випадку виконують розтин, дренування, ретельну обробку порожнини антисептичним розчином, після чого санують черевну порожнину і рану вшивають.

Прогноз захворювання залежить від величини амебного абсцесу та наявності ускладнень. При своєчасній діагностиці та грамотному лікуванні прогноз сприятливий. Розвиток ускладнень може призвести до тяжких життєзагрозних наслідків аж до летального результату (20% при легеневих ускладненнях, 40-70% при кардіальних ускладненнях). Профілактичні заходи спрямовані на забезпечення населення якісною питною водою, дотримання правил особистої гігієни (миття рук, овочів та фруктів). Велике значення має раннє виявлення хворих та носіїв інфекції, їх лікування та попередження зараження здорових людей. Після лікування пацієнти протягом року підлягають диспансерному спостереженню. Медичний контроль полягає у щоквартальному проходженні лабораторних досліджень (аналіз калу, серологічні реакції).