Амілоїдоз нирок

Амілоїдоз нирок – це прояв системного амілоїдозу, що характеризується порушенням білково-вуглеводного обміну з позаклітинним відкладенням у нирковій тканині амілоїду – складної білково-полісахаридної сполуки, що призводить до порушення функції органу. Патологія протікає з розвитком нефротичного синдрому (протеїнурія, набряки, гіпо- та диспротеїнемія, гіперхолестеринемія) та результатом хронічної ниркової недостатності. Діагностика включає дослідження сечі, крові та копрограми; проведення УЗД нирок та біопсії. Призначається дієта, проводиться лікарська терапія та корекція первинних порушень; у тяжких випадках може знадобитися гемодіаліз та трансплантація нирки.

У практичній урології амілоїдоз нирок (амілоїдна дистрофія, амілоїдний нефроз) становить 1-2,8% від усіх захворювань нирок. Амілоїдоз нирок служить найчастішим проявом системного амілоїдозу, при якому в міжклітинному просторі різних органів накопичується особлива глікопротеїдна речовина – амілоїд, що порушує їх функції. Поряд із гломерулонефритом є основною причиною розвитку нефротичного синдрому.

Етіологія ідіопатичного амілоїдозу нирок у більшості випадків залишається невідомою; іноді захворювання розвивається при множинні мієломи. Крім нирок при первинному амілоїдозі можуть уражатися язик, шкіра, щитовидна залоза, печінка, легені, кишечник, селезінка, серце.

Вторинним амілоїдозом уражаються нирки, судини, лімфовузли, печінка та ін. Зазвичай він асоційований з хронічними, які тривалий час протікають патологіями:

• інфекціями (сифілісом, туберкульозом, малярією);
• гнійно-деструктивними процесами (брохоектатичною хворобою, емпіємою плеври, остеомієлітом, затяжним септичним ендокардитом);
• системними захворюваннями (ревматоїдним артритом, псоріатичним артритом, хворобою Бехтерєва);
• захворюваннями кишківника (виразковим колітом, хворобою Крона);
• пухлинами (лімфогранулематозом, менінгіомою, новоутвореннями нирок) та ін.

Причиною діалізного варіанта захворювання є тривале проведення пацієнту гемодіалізу. Сімейний спадковий амілоїдоз зустрічається при періодичній хворобі, нерідко в країнах середземноморського басейну (зокрема португальський варіант). Старечий амілоїдоз розглядається як ознака старіння, що зустрічається після 80 років у 80% людей. Локальні форми патології можуть бути обумовлені пухлинами ендокринної системи, хворобою Альцгеймера, цукровим діабетом 2-го типу та ін.

Серед теорій патогенезу амілоїдозу нирок розглядаються імунологічна, мутаційна гіпотеза та гіпотеза локального клітинного синтезу. Захворювання характеризується позаклітинним відкладенням у нирковій тканині, переважно у клубочках, амілоїду – особливого глікопротеїду з високим вмістом нерозчинного фібрилярного білка.

Відповідно до етіопатогенетичних механізмів виділяють п’ять форм амілоїдозу нирок: ідіопатичну, сімейну, набуту, старечу, локальну пухлиноподібну.

• При первинному (ідіопатичному) амілоїдозі причини та механізми залишаються невідомими.
• Сімейні (Спадкові) форми обумовлені генетичним дефектом утворення в організмі білків фібрилярних.
• Вторинний (Придбаний) амілоїдоз розвивається при імунологічних порушеннях (хронічних інфекціях, ревматичних хворобах, злоякісних пухлинах і т. д.).
• В основі старечого Типом патології лежить інволютивна зміна обміну білків.
• Природа локального пухлиноподібного амілоїдозу нирок неясна.

Ідіопатична, сімейна, стареча та локальна пухлиноподібна форми виділяються у самостійні нозологічні одиниці. Вторинний амілоїдоз нирок сприймається як ускладнення основного захворювання. Залежно від типу фібрилярного білка, що міститься в амілоїді, різні форми хвороби («А») прийнято позначати наступними абревіатурами:

• АА-тип (вторинний, в амілоїді міститься сироватковий a-глобулін);
• АL-тип (ідіопатичний, в амілоїді – легкі ланцюжки Ig);
• АTTR-тип (сімейний, старечий; в амілоїді – білок транстиретин);
• Аβ2М-тип (діалізний; в амілоїді – β2-мікроглобулін) та ін.

При цій патології поєднуються ниркові та позаниркові прояви, що зумовлюють поліморфність картини захворювання. У перебігу хвороби виділяють 4 стадії (латентну, протеїнуричну, нефротичну, азотемічну), що мають характерну клінічну симптоматику.

У латентній стадії, незважаючи на присутність амілоїду, клінічні прояви відсутні. У цей час переважає симптоматика первинного захворювання (інфекцій, гнійних процесів, ревматичних хвороб та інших.). Латентна стадія може тривати до 3-5 років.

У протеїнуричну (альбумінуричну) стадію з’являється наростаюча втрата білка з сечею, мікрогематурія, лейкоцити, підвищення ШОЕ. Внаслідок склерозу та атрофії нефронів, лімфостазу та гіперемії нирки збільшуються, стають щільними, набувають матового сіро-рожевого кольору.

Нефротична (набрякова) стадія характеризується склерозом та амілоїдозом мозкового шару нирки і, як наслідок, розвитком нефротичного синдрому з типовим зошитом ознак – масивною протеїнурією, гіперхолестеринемією, гіпопротеїнемією, набряками, резистентними до діуретиків. Може відзначатись артеріальна гіпертензія, але частіше АТ буває нормальним або зниженим. Нерідко відзначається гепато-і спленомегалія.

В азотемічній (термінальній, уремічній) стадії нирки рубцево-зморщені, щільні зменшені у розмірах (амілоїдна нирка). Азотемічна стадія відповідає розвитку хронічної ниркової недостатності. На відміну від гломерулонефриту зберігаються стійкі набряки.

Амілоїдоз нирок може ускладнюватися тромбозом ниркових вен з анурією та больовим синдромом. Результатом цієї стадії часто є загибель пацієнта від азотемічної уремії. Системними проявами можуть бути запаморочення, слабкість, задишка, аритмія, анемія та ін. У разі приєднання амілоїдозу кишечника розвивається наполеглива діарея.

У ранній доклінічний період діагностувати амілоїдоз нирок дуже складно. У цій стадії пріоритет віддається лабораторним методам – дослідженню сечі та крові:

• Аналіз сечі. У загальному аналізі сечі рано відзначається протеїнурія, яка має тенденцію до неухильного наростання, лейкоцитурію (за відсутності ознак пієлонефриту), мікрогематурію, циліндрурію.
• Дослідження крові. Біохімічні показники крові характеризуються гіпоальбумінемією, гіперглобулінемією, гіперхолестеринемією, підвищенням активності лужної фосфотази, гіпербілірубінемією, електролітним дисбалансом (гіпонатріємією та гіпокальціємією), підвищенням вмісту фібриногену та b-ліпопротеїдів. У загальному аналізі крові – лейкоцитоз, анемія, підвищення ШОЕ.
• Аналіз калу. При дослідженні копрограми нерідко виявляється виражений ступінь стеатореї («жирного випорожнення»), креатореї (значного вмісту у випорожненнях м’язових волокон), амілореї (присутності в калі великої кількості крохмалю).
• Інструментальна діагностика У зв’язку з вираженими метаболічними порушеннями на ЕКГ може реєструватися аритмія та порушення провідності; при ЕхоКГ – кардіоміопатія та діастолічна дисфункція. УЗД черевної порожнини виявляє збільшення селезінки та печінки. При рентгенографії шлунково-кишкового тракту визначається гіпотонія стравоходу, ослаблення перистальтики шлунка, прискорення або уповільнення пасажу барію по кишечнику. На УЗД нирок візуалізується їх збільшення (великі жирові бруньки).
• Біопсія. Достовірним методом діагностики амілоїдозу служить біопсія нирки. Морфологічне дослідження біоптату після забарвлення конго червоним при подальшій електронній мікроскопії в поляризованому світлі виявляє зелене свічення, характерне для амілоїдозу нирок. Амілоїд може виявлятися по ходу судин, канальців, у клубочках. У деяких випадках виробляється біопсія слизової прямої кишки, шкіри, ясен, печінки.

У терапії вторинного процесу чималу роль відіграє успішність лікування основного захворювання. У разі повного стійкого лікування первинної патології нерідко регресують і симптоми амілоїдозу нирок. Пацієнтам потрібна зміна харчового раціону: необхідне тривале протягом 1,5-2 років вживання сирої печінки (по 80-120 мг/добу), обмеження білка та солі (особливо при нирковій та серцевій недостатності); підвищене споживання вуглеводів; їжі, багатої на вітаміни (особливо вітамін С) і солями калію.

Патогенетичними препаратами є похідні 4-амінохіноліну, десенсибілізуючі засоби, колхіцинові алкалоїди, комплексоутворюючі засоби та ін. Симптоматична терапія при амілоїдозі нирок включає призначення діуретиків, гіпотензивних препаратів, переливання плазми, альбуміну та цит. У термінальній стадії може бути потрібний хронічний нирковий діаліз або трансплантація нирки.

Прогноз багато в чому визначається перебігом основного захворювання та швидкістю прогресування амілоїдозу нирок. Погіршує прогноз розвиток тромбозів, крововиливів, приєднання інтеркурентних інфекцій, літній вік. При розвитку серцевої або ниркової недостатності виживання становить менше 1 року. Умовами одужання є своєчасне звернення до лікаря-нефролога та рання діагностика амілоїдозу нирок, активне лікування та повне усунення основного захворювання. Профілактика потребує своєчасного лікування будь-якої хронічної патології, яка може зумовити розвиток амілоїдного нефрозу.