Аміодарон-індуковані тиреопатії

Аміодарон-індуковані тиреопатії (АМІТ, АІТ) – це група патологій щитовидної залози, викликаних тривалим прийомом протиаритмічного препарату аміодарону. Течія часто безсимптомна, іноді розвиваються слабкі та помірні ознаки гіпертиреозу (дратівливість, відчуття жару, тахікардія, тремор) або гіпотиреозу (мерзлякість, слабкість, сонливість, швидка стомлюваність). Діагностика включає аналізи крові на тироксин, трийодтиронін та тиреотропний гормон, сцинтиграфію та УЗД з допплерографією щитовидної залози. При гіпотиреозі призначається гормональна замісна терапія, при тиреотоксикозі – тиреостатики або глюкокортикоїди.

Аміодарон відноситься до антиаритмічних лікарських засобів, широко застосовується в кардіологічній практиці при лікуванні важких аритмій, передсердної та шлуночкової екстрасистолії, WPW-синдрому, аритмії при коронарній та серцевій недостатності. Серед побічних ефектів медикаменту відзначаються гіпер- та гіпотиреоз або аміодарон-індуковані тиреопатії. Синонімічні назви розладів цієї групи – аміодарон-індуковані тиреоїдити, кордарон-індуковані тиреопатії. Поширеність патології серед пацієнтів, які приймають препарат становить близько 30%. Гіпертиреоз частіше реєструється у регіонах з йододефіцитом, там його частота сягає 12%. Епідеміологія гіпотиреозу вище в областях із помірним споживанням йоду, коливається від 6 до 13%.

Аміодарон на 39% складається з йоду, є бензофурановим похідним, за молекулярною структурою схожим із гормоном тироксином. Під час лікування цим препаратом організм щодня отримує від 7 до 21 г йоду за середньої фізіологічної потреби 200 мкг/добу. Тривалий прийом аміодарону сприяє порушенню обміну тиреоїдних гормонів та тиреотропіну, що проявляється гіпо-або гіпертиреозом. Характерна особливість цього лікарського засобу – здатність накопичуватися в печінці та жировій тканині. Період його напіввиведення з організму в середньому становить 53-55 днів, тому аміодарон-індуковані тиреопатії можуть розвиватися через 1-2 місяці після завершення курсу терапії. У групі ризику знаходяться жінки віком від 35-40 років, люди похилого та старечого віку, а також особи з дисфункціями ЩЗ.

Під дією аміодарону змінюється метаболізм йодованих гормонів, регуляція їхнього рівня гіпофізом через ТТГ. Препарат порушує перетворення тироксину на трийодтиронін у тиреотропоцитах шляхом інгібування ферменту дейодинази-II. Фермент дейодує внутрішнє кільце тироксину, забезпечує його конверсію в трийодтиронін, регулює рівень метаболічно-інертної фракції Т3, підтримує концентрацію цього гормону в нервовій тканині. Аміодарон знижує чутливість гіпофіза до впливу йодовмісних гормонів. З цієї причини у більшості пацієнтів на початку лікування виявляється легке підвищення тиреотропіну при нормальній кількості тироксину та трийодтироніну – еутиреоїдна гіпертиреотропінемія.

З урахуванням патогенезу розрізняють три види аміодарон-індукованих тиреопатій. При аміодарон-індукованому тиреотоксикозі І типу гормональні зміни пов’язані з надлишковим надходженням йоду. Захворювання часто виникає на тлі схильності до багатовузлового зобу та функціональної автономності ЩЗ. Кордарон-індуковані тиреопатії II типу більш поширені, обумовлені токсичним впливом препарату на тироцити. Розвивається специфічна форма тиреоїдиту з деструктивним тиреотоксикозом. Третій варіант тиреопатії – гіпотиреоз. Він діагностується у осіб, у крові яких є антитіла до тиреоїдної пероксидази, тому як патогенетичний механізм передбачається провокація аутоімунного тиреоїдиту надлишком йоду.

Існує три варіанти клінічної картини тиреопатій, спровокованих прийомом аміодарону. При індукованому гіпотиреозі яскраво виражена симптоматика відсутня. Більшість пацієнтів не помічає будь-яких змін у самопочутті. Деякі повідомляють про появу денної сонливості та слабкості, швидке наростання втоми при виконанні звичної роботи, періодичне виникнення мерзлякуватості. Об’єктивно спостерігається зниження температури тіла, артеріальна гіпотонія, уповільнення пульсу, набряклість, порушення менструального циклу.

АМІТ 1 типу проявляється картиною розгорнутого гіпертиреозу. Хворі стають дратівливими, неспокійними, тривожними, відчувають труднощі з концентрацією уваги та запам’ятовуванням інформації, виглядають забудькуватими, розсіяними. Розвивається тремор, з’являються припливи жару в тілі, посилюється потовиділення та спрага. Пацієнти важко переносять спеку та задуху, втрачають вагу, погано сплять ночами. АмІТ 2 типу часто має стерті симптоми, оскільки застосування аміодарону усуває ознаки дисфункції серцево-судинної системи, характерні для тиреотоксикозу. Найчастіше клінічна картина представлена ​​лише м’язовою слабкістю та зниженням маси тіла.

Наслідки терапії аміодароном зазвичай мають оборотний характер, після відміни медикаменту функціональність ЩЗ повертається до норми. Стійкі ускладнення обумовлені впливом надлишкової кількості гормонів Т3 і Т4 на серце: погіршується перебіг наявних аритмій, частішають стенокардичні напади, з’являється і посилюється серцева недостатність. Тиреотоксикоз призводить до гіперчутливості м’язових клітин серця до дії адреналіну, норадреналіну, дофаміну, що збільшує ризик шлуночкових аритмій. Йодсодержащие гормони безпосередньо впливають на кардіоміоцити, змінюючи їх електрофізіологічні властивості і провокуючи фібриляцію передсердь. При тривалому перебігу АМІТ першого типу можливий розвиток дилатаційної кардіоміопатії.

При підозрі на тиреопатію пацієнтів, які приймають аміодарон, направляють на консультацію до лікаря-ендокринолога. На початковому етапі обстеження спеціаліст аналізує анамнез, уточнює тривалість прийому антиаритмічного препарату, його дозування, наявність патологій ЩЗ. Скарги хворих відсутні або відповідають картині гіпо-або гіпертиреозу. Для підтвердження діагнозу та диференціації різних типів тиреопатій застосовуються такі методики:

• Тиреосцинтиграфія. Дослідження радіоізотопами йоду (сцинтиграфія щитовидної залози) призначається хворим із тиреотоксикозом. Для АІТ-1 властиве нормальне або посилене захоплення препарату, при АІТ-2 виявляється знижене накопичення йоду в залізистій тканині.
• Ехографія. За результатами УЗД щитовидної залози та доплерографії при тиреопатіях типу 1 діагностуються ознаки багатовузлового зоба або аутоімунного ураження залози з нормальним або підвищеним кровотоком. У хворих з тиреопатіями типу 2 кровотік часто знижений або не визначається.
• Аналіз крові (гормони та антитіла). При гіпотиреозі показники Т4 помітно знижено, титр АТ-ТПО підвищений. АмІТ 1 діагностується за підвищеним рівнем Т3, Т4, ТТГ при розгорнутій клінічній картині. Особливість АмІТ-2 – значне підвищення рівня Т4 (від 60 пмоль/л), помірне підвищення вільного Т3 у поєднанні зі слабкою симптоматикою або на тлі безсимптомного перебігу.

Тактика ведення пацієнта спільно визначається кардіологом та ендокринологом. Етіотропним напрямом терапії є відміна аміодарону, однак у багатьох випадках це неможливо, оскільки припинення прийому препарату провокує шлуночкову аритмію, пов’язане з ризиком розвитку життєзагрозних станів. Завданням терапії стає нормалізація рівня гормонів Т4 та Т3. Вибір методів залежить від форми захворювання:

• Гіпотиреотичні АМІТ. Маніфестний гіпотиреоз коригується замісною гормонотерапією. Хворим призначаються препарати тироксину. Тривалість лікування варіюється з урахуванням компенсаторних можливостей залози, вираженості аутоімунного компонента, можливості відміни аміодарону.
• АМІТ I. Проводиться лікування тиреостатиками. Через надмірне надходження йоду для придушення виробництва гормонів показані великі дози лікарських засобів.
• АМІТ II. При деструктивних процесах у щитовидній залозі використовуються глюкокортикостероїди, наприклад, преднізолон. Тривалість курсу – до 3 місяців.
• Змішані АМІТ. При поєднанні двох форм тиреотоксикозу спостерігається тяжкий перебіг хвороби, що потребує одночасного застосування тиреостатиків та глюкокортикоїдів. У процесі лікування встановлюють переважний тип тиреопатії, один із препаратів скасовують.

При неефективності консервативного лікування тиреотоксикозу, спровокованого аміодароном, потрібні радикальні заходи, націлені на пригнічення гормональної функції ЩЗ. Виконується тотальна тиреоїдектомія (хірургічне видалення залози). Пацієнтам з тяжкими серцевими патологіями, які є протипоказанням до оперативного втручання, призначається радіойодтерапія, що спричиняє загибель тиреоцитів.

Результат аміодарон-індукованих тиреоїдитів у більшості випадків сприятливий, особливо якщо існує можливість відміни протиаритмічних ліків. Гіпотиреоз успішно компенсується гормональною терапією, тиреотоксикоз – тиреостатиками, глюкокортикоїдами. Для профілактики цього стану хворим, які приймають кордарон, раз на півроку необхідно проводити дослідження крові для визначення рівня тиреотропного гормону, тироксину, трийодтироніну. Результати лабораторних тестів дозволяють ендокринологу оцінити, наскільки функціональною є щитовидна залоза, розрахувати ризик розвитку тиреопатії.