Аміодаронова легеня

Аміодаронова легеня – це пневмотоксичні реакції, що розвиваються на фоні прийому антиаритмічного лікарського препарату ІІІ класу аміодарону. Симптомокомплекс включає прогресуючу задишку, малопродуктивний кашель, плевральний біль, слабкість, лихоманку, зниження маси тіла. Патологію діагностують на підставі лікарського анамнезу, даних рентгену та КТ легень, ФЗД, дифузійного тесту, патоморфологічного дослідження біоптату. Лікування полягає у скасуванні або зниженні дози ЛЗ, призначенні глюкокортикостероїдів.

Аміодаронова легеня (аміодарон-індукована легенева токсичність ⎼ АІЛТ, кордаронова пневмопатія, фосфоліпідоз легень) – побічні ефекти аміодарону та його метаболітів, що проявляються у вигляді специфічного ураження легеневої тканини. Вперше про аміодарон-індуковану пневмотоксичну реакцію у пацієнта з миготливою аритмією повідомив американський кардіолог Х. Ротменш у 1980 р. Подібні ускладнення розвиваються у 7% пацієнтів, які приймають даний лікарський препарат. Аміодарнова ураження легень є міждисциплінарною проблемою, яка не втрачає своєї актуальності для практичної пульмонології та кардіології.

У кардіологічній практиці аміодарон широко використовується для усунення надшлуночкових та шлуночкових аритмій. Аміодарон та його метаболіти можуть накопичуватися в легеневій тканині, паренхімі печінки, рогівці, щитовидній залозі, кістковому мозку, дермі, викликаючи різні кардіальні та некардіальні побічні ефекти, серед яких пневмотоксичні реакції, гіпер- та гіпотиреоз, синдром цитолізу, нейропатія , брадикардія, блокади серця та ін.

Як правило, ураження легень розвиваються у пацієнтів, які отримують протиаритмічну терапію підтримуючою дозою аміодарону, що становить понад 400 мг на добу (5-15%), а тривалість курсу терапії становить понад 2 місяці. Частота пневмотоксичних реакцій значно знижується при зменшенні дози до 200 мг на добу. (До 1,6%). Однак чіткої кореляції між дозуванням, тривалістю терапії та ризиком розвитку аміодаронової легені не існує. Описано випадки інтерстиціального ураження легень протягом доби після внутрішньовенного введення 1200 мг аміодарону.

Період напіввиведення препарату становить 45-60 днів, що зумовлює його неповну елімінацію при перервах у лікуванні, тривале збереження клініко-рентгенологічних проявів пневмотоксичності та ризик рецидиву аміодаронової легені при відновленні прийому ЛЗ. Ознаки АІЛТ можуть розвинутись в інтервалі від кількох днів до декількох місяців або років від старту протиаритмічної терапії (в середньому близько 18-24 міс.)

Фактори ризику

Імовірність виникнення аміодаронової пневмопатії підвищується за наявності у пацієнта наступних факторів ризику:

• літній вік (старше 60 років) та чоловіча стать;
• недотримання лікарських рекомендацій (перевищення кратності та тривалості прийому, разового дозування, самолікування);
• поліпрагмазія;
• хронічні захворювання: ХОЗЛ, печінкова або ниркова недостатність; алергічні захворювання;
• проведення лікувальних маніпуляцій: оксигенотерапії (особливо ШВЛ), ендотрахеального наркозу, кардіохірургічних та торакальних операцій, ангіографії з йодовмісними контрастними препаратами;
• куріння.

Аміодарон – йодсодержащее похідне бензофурану – належить до III класу протиаритмічних ЛЗ (інгібітори реполяризації). Його антиаритмічний ефект обумовлений кількома механізмами дії: блокадою калієвих, натрієвих та кальцієвих каналів. Крім цього, препарат має вазодилатуючу, антиангінальну, α- та β-адреноблокуючу дію.

Основні токсичні ефекти пов’язані з метаболітом аміодарону – дезетиламіодароном. Він здатний інгібувати активність фосфоліпази, у результаті відбувається порушення розпаду фосфоліпідів в альвеолярних макрофагах. Ліпід-аміодаронові комплекси відкладаються в альвеолах, що супроводжується порушенням дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Також не виключається роль прямої цитотоксичної дії, імунологічних реакцій, вільнорадикального окислення, генетичної схильності у патогенезі аміодаронової легені.

Аміодарон-індуковане пошкодження легень може бути гострим або підгострим/хронічним:

• Гострі пневмотоксичні реакції виникають протягом кількох діб і натомість введення високих доз препарату. Представлені гострим респіраторним дистрес-синдромом (ОРДС), дифузним альвеолярним крововиливом.
• Підгостра/хронічна «аміодаронова легеня» розвивається і натомість тривалої терапії амиодароном (зазвичай понад 2 міс.). Включає ряд патологічних процесів: екзогенний токсичний альвеоліт (50% випадків), облітеруючий бронхіоліт, пневмонію, що організується, плевральний випіт та ін.

Початок захворювання може бути непомітним або швидко прогресуючим. Гостра форма аміодаронової легені характеризується появою дифузних різнокаліберних хрипів, швидким наростанням задишки та гіпоксемії, що потребують допоміжної легеневої вентиляції. Можливе приєднання кровохаркання.

При підгострому перебігу аміодаронової легені відзначається поступове наростання диспное, непокоїть постійний сухий кашель, малоінтенсивний плевральний біль. Приблизно у третини пацієнтів симптоми можуть імітувати легеневу інфекцію. Позалегеневі прояви можуть включати швидку стомлюваність, анорексію, лихоманку або знижену температуру тіла, світлочутливість, погіршення зору, сірувате забарвлення шкіри, перебої в роботі серця.

Гостро легеневе пошкодження має кране несприятливий прогноз. При розвитку ОРДС рівень смертності навіть тлі інтенсивної терапії сягає 50-100%. При добовій дозі аміодарону >400 мг летальність становить 5-10%.

Життєзагрозними ускладненнями служать дифузне альвеолярне пошкодження, гіпоксемічна кома, легеневе кровотеча. У фінальній стадії аміодаронової легені у 30% випадків формується незворотний дифузний пневмофіброз з тяжкою дихальною недостатністю.

Хронічне аміодаронове ураження легень слід підозрювати у пацієнтів з дихальними розладами, які тривало приймають антиаритмічний препарат у підтримуючій дозі, гостре – у пацієнтів, які отримали одноразову високодозну інфузію аміодарону для усунення пароксизму порушення ритму. Пацієнти повинні бути проконсультовані кардіологом-аритмологом для корекції антиаритмічної терапії та пульмонологом для визначення тактики лікування АІЛТ. Необхідне діагностичне обстеження:

• лабораторні аналізи. У клінічному аналізі крові визначаються лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, еозинофілія. Можливе підвищення ЛДГ, альвеоломуцину, глікопротеїну KL-6, характерне для будь-якого інтерстиціального ураження легень. Ключовим маркером служить підвищений вміст дезетиламіодарону в сироватці крові.
• Рентгенівські дослідження. Рентген легень виявляє двосторонні, часто мігруючі інфільтрати осередкового чи дифузного характеру. КТ високого дозволу дозволяє чіткіше візуалізувати інтерстиціальну, альвеолярну або змішану інфільтрацію легеневих полів, феномен «матового скла». З метою виключення кардіогенного набряку легень та ТЕЛА вдаються до виконання перфузійної сцинтиграфії легень.
• Функціональні дослідження. Спірометричні дані свідчать про зниження дихальних обсягів (ФЖЕЛ, обсягу форсованого видиху). Характерно зниження дифузійної здатності легень (трансфер-фактора) по монооксиду вуглецю. Пульсоксиметрія демонструє падіння сатурації артеріальної крові, що корелює з тяжкістю дихальних розладів.
• Бронхоальвеолярний лаваж. Проводиться з метою одержання та цитологічного дослідження бронхоальвеолярного секрету. При АІЛТ в БАЛ виявляються пінисті макрофаги, лімфоцитоз, нейтрофілоз.
• Біопсія легені. Зазвичай виконується трансбронхіально у процесі фібробронхоскопії, рідше вдаються до відкритої біопсії. Патоморфологічні зміни, що виявляються при вивченні біоптатів аміодаронової легені, включають навантажені ліпідами альвеолярні макрофаги, скупчення аміодарон-фосфоліпідних комплексів у лізосомах, потовщення міжальвеолярних перегородок.

Диференціальний діагноз

Аміодаронову легеню диференціюють з іншими бронхолегеневими патологіями, що супроводжуються задишкою, гіпоксемією, інфільтратами в легенях:

• пневмонією (бактеріальною, грибковою, вірусною, еозинофільною);
• обструктивним бронхітом;
• легеневим туберкульозом;
• раком легень;
• іншими причинами пневмотоксичних реакцій (лікарськими, променевими, професійними);
• ТЕЛА.

Схожі симптоми можуть відзначатися при кардіальній (гострому коронарному синдромі, ХСН, клапанних пороках, аритміях) та екстракардіальній патології (рефлюкс-індукованій бронхіальній астмі).

Пацієнтам з ознаками АІЛТ насамперед скасовують аміодарон та замінюють його антиаритміками інших груп. Для усунення клініко-рентгенологічних проявів аміодаронової легені використовують глюкокортикостероїди, які застосовують тривалим курсом (4-12 міс.) з поступовим зменшенням дозування після досягнення позитивної динаміки. Рекомендується киснедотерапія, у випадках тяжкого та рефрактерного перебігу АІЛТ вдаються до проведення ЕКМО.

На кінець АІЛТ впливають терміни постановки діагнозу та тяжкість ураження легень. При аміодароновому ОРДС відзначається вкрай висока летальність. Прогресуючий дифузний пневмофіброз також призводить до критичної легеневої недостатності. Після відміни кортикостероїдів можливий рецидив аміодаронової пневмотоксичності, особливо у пацієнтів з надмірним ІМТ.

Пацієнти, які отримують аміодарон, повинні бути обізнані про можливі побічні реакції препарату та необхідність звернення до лікаря при появі дихального дискомфорту. Перед стартом антиаритмічної терапії, а надалі щорічно, хворим необхідне проведення ФЗД, рентгенографії легень, ЕКГ, визначення рівня гормонів ЩЗ та печінкових ферментів. Зменшити рівень аміодаронової пневмопатії допомагає профілактичний прийом вітаміну Е.