Аміотрофія Кугельберга-Веландера

Аміотрофія Кугельберга-Веландера – Це спинальна м’язова атрофія, що відрізняється пізнім розвитком і найбільш доброякісним перебігом. Характерні атрофії м’язів тазового пояса та стегон з подальшим приєднанням атрофій плечового пояса та плечей, поєднання м’язової слабкості та гіпотонії з фасцикулярними посмикуваннями, наявність псевдогіпертрофій. Діагностика проводиться за допомогою ЕФІ нервової системи, дослідження м’язового біоптату, ДНК-аналізу, МРТ хребта. Лікування симптоматичне та малоефективне, але повільне прогресування симптомів зумовлює тривалу рухову здатність пацієнтів.

Аміотрофія Кугельберга-Веландера – відносно доброякісний тип спінальної аміотрофії з повільним прогресуванням та ураженням переважно м’язових груп проксимальних відділів кінцівок. Детально описана у 1956 р. швейцарськими лікарями Є. Кугельбергом та Л. Валандером, на честь яких і була названа. У практичній неврології та генетиці використовуються також інші назви: ювенільна аміотрофія, спинальна м’язова атрофія (СМА) III типу.

Аміотрофія Кугельберга-Веландера клінічно маніфестує після 2-річного віку, що найчастіше в період з 3 до 10 років. Відомі окремі випадки пізнішого дебюту віком 14-30 років. Точних даних про поширеність СМА III типу поки що відсутні. Деякі автори досі вважають цей тип аміотрофії пізньою формою хвороби Вердніга-Гоффмана.

Аміотрофія Кугельберга-Веландера, як і інші типи СМА, детермінується порушеннями в генах 5-ї хромосоми, а саме, в гені виживання мотонейронів – SMN. У разі СМА III типу генні аберації передаються у спадок переважно аутосомно-рецесивним шляхом. При такому типі успадкування мутантний ген є і у батька, і у матері, проте він не виявлений клінічно. Імовірність розвитку аміотрофії у дитини не перевищує 25%.

Порушення генетичного апарату зумовлюють появу та прогресування дегенеративних змін у передніх рогах спинного мозку. Процес зачіпає локалізуються там рухові нейрони (мотонейрони). Характерно початкове ураження нижньогрудних та поперекових спинальних сегментів, що призводить до м’язової слабкості в проксимальних відділах ніг, а потім ураження верхньогрудних та шийних сегментів зі слабкістю у м’язах плечового пояса.

Захворювання дебютує, коли дитина вже вміє самостійно ходити та бігати. Першим проявом аміотрофії є ​​підвищена стомлюваність при тривалій ходьбі або під час бігу. Більше половини хворих відзначають деяку нестійкість, часті падіння. Потім виникають труднощі за необхідності підніматися сходами. Згодом розвиваються атрофічні зміни м’язів тазового пояса та стегон. При цьому у більшості пацієнтів формуються псевдогіпертрофії литкових м’язів. Поступово хода хворого набуває вигляду «качиною».

Через кілька років від дебюту виникають симптоми ураження проксимальних груп м’язів верхніх кінцівок. Знижується обсяг активних рухів у плечовому поясі та руках. Спостерігаються атрофії м’язів плечей та лопаткової області, формування характерних «крилоподібних» лопаток. Типовий симетричний характер м’язових атрофій. При неврологічному дослідженні виявляється зниження м’язової сили уражених м’язів, прогресуюче згасання сухожильних рефлексів з біцепса і трицепса плеча, і навіть колінних сухожильних рефлексів.

Від інших типів СМА форма Кугельберга-Веландера відрізняється наявністю фасцикулярних посмикування в уражених м’язах, а іноді і в м’язових групах гомілок і передпліч. Найчастіше відзначаються тремор язика, дрібнорозгонистий тремор пальців.

На відміну від інших різновидів спинальних м’язових атрофій (І та ІІ типу), аміотрофія Кугельберга-Веландера характеризується більш доброякісним перебігом. Можливе формування кісткових деформацій: викривлення хребта, деформації грудної клітки та стоп, в окремих випадках – сухожильних ретракцій та контрактур суглобів. Проте кістково-суглобові прояви мають помірний характер.

Глибока інвалідизація зі втратою здатності до ходьби та самостійного обслуговування настає вкрай рідко і лише на пізніх стадіях захворювання. До найпоширеніших ускладнень можна віднести порушення рівноваги та ходи внаслідок слабкості м’язів тазового поясу та проксимальних відділів нижніх кінцівок. Часті падіння підвищують ризик патологічних переломів.

Хворих з аміотрофією Кугельберга-Веландера курують лікарі-педіатри та дитячі неврологи. Важливими є анамнестичні дані: вік дебюту захворювання (після 2-х років), характер прогресування, наявність близького родича з цією патологією. При огляді звертається увага зниження тонусу м’язів нижніх кінцівок, ослаблення чи втрату колінного і ахіллового рефлексів, скелетно-м’язові деформації (викривлення хребта, контрактури суглобів).

Також у 50% пацієнтів відзначається типова псевдогіпертрофія литкових м’язів, тобто. їх збільшення за рахунок відкладення жиру та розростання сполучної тканини. Щоб підтвердити або виключити діагноз, призначається наступне додаткове обстеження:

• Лабораторні дослідження. У рутинних лабораторних аналізах всі показники залишаються в межах референсних значень, за винятком креатинфосфокінази, яка може бути трохи вищою за норму.
• ЕНМГ. За виконання електронейроміографії відзначаються ознаки дегенерації мотонейронів спинного мозку – спонтанна біоелектрична активність, «ритм частоколу», зниження швидкості та амплітуди проведення нервового імпульсу.
• Біопсія м’язів. Гістологічне дослідження м’язового біоптату виявляє типові для спинальних атрофій зміни – чергування груп атрофічних та гіпертрофованих м’язових волокон із збереженими елементами м’язової тканини.
• ДНК-аналіз. За допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції виявляється мутація гена SMN.

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз аміотрофії Кугельберга-Веландера слід проводити з іншими нейродегенеративними захворюваннями, що маніфестують у дитячому віці. До них можна віднести:

Консервативна терапія

Для проходження лікування пацієнтів необхідно госпіталізувати до стаціонару. На сьогоднішній день немає етіотропної терапії з доведеною ефективністю. Усі заходи носять симптоматичний та паліативний характер. Проте комплексний підхід та чітке дотримання рекомендацій фахівців дозволяють значно покращити якість життя хворого. Застосовуються такі види лікування:

• Фізіотерапія. Для покращення мікроциркуляції у м’язовій тканині проводяться сеанси електростимуляції модульованим струмом, електрофорез, грязьові аплікації.
• ЛФК. З метою уповільнення атрофії м’язів потрібне регулярне виконання різних фізичних вправ. Перевага надається заняттям, спрямованим на зміцнення м’язів нижніх кінцівок – присідання, біг та ін.
• Ортопедія. Для корекції та попередження скелетно-м’язових деформацій та суглобових контрактур використовуються ортопедичні пристосування (ортези, корсети тощо).
• Медикаменти. Для покращення обмінних процесів у мотонейронах з лікарських засобів застосовуються метаболічні препарати (коензим Q10, L-карнітин), вітаміни групи В (В1, В6, В12) у високих дозах.

Експериментальне лікування

Ведуться численні дослідження щодо пошуку та розробки лікарських препаратів, що впливають на ключові ланки патогенезу аміотрофії Кугельберга-Веландера, що дозволить значно сповільнити або повністю зупинити прогрес нейродегенеративних процесів. Завершилася ІІ фаза клінічних випробувань препарату Рисдіплам (RG7916) – модифікатора сплайсингу мРНК гена SMN. Препарат показав високу терапевтичну ефективність за всіх типів СМА.

Завдяки своїй повільній течії та пізньому виникненню, аміотрофія має відносно сприятливий прогноз. Тривалий час пацієнти зберігають здатність самостійно рухатися, а випадках пізнішого початку (у 20-30 років) доживають до старості, не втрачаючи здатності до самообслуговування.

Єдиний спосіб запобігти розвитку захворювання – пренатальна діагностика з подальшим перериванням вагітності. У біоптатах ворсин хоріону чи амніотичної рідини виявляється мутація SMN. Вторинна профілактика полягає у запобіганні виникненню несприятливих наслідків (кістково-суглобових деформацій).