Аміотрофія Вердніга-Гоффмана

Аміотрофія Вердніга-Гоффмана – Це найбільш злоякісна спинальна м’язова атрофія, що розвивається від народження або в перші 1-1,5 роки життя дитини. Характеризується наростаючими дифузними м’язовими атрофіями, що супроводжуються млявими парезами, що прогресують до повної плегії. Як правило, аміотрофія Вердніга-Гоффмана поєднується з кістковими деформаціями та вродженими аномаліями розвитку. Діагностичну основу становить анамнез, неврологічний огляд, електрофізіологічні та томографічні дослідження, аналіз ДНК та вивчення морфологічної будови м’язової тканини. Лікування слабо ефективне, спрямоване на оптимізацію трофіки нервової та м’язової тканин.

Аміотрофія Вердніга-Гоффмана є найважчим варіантом із усіх спинальних м’язових атрофій (СМА). Її поширеність становить 1 випадок на 6-10 тис. новонароджених. Захворювання має кілька форм: вроджену, проміжну (ранню дитячу) та пізню. Цілий ряд фахівців виділяє останню форму як самостійну нозологію – аміотрофію Кугельберга-Веландера. Відсутність етіотропного та патогенетичного лікування, ранній летальний кінець ставлять курирування пацієнтів із хворобою Вердніга-Гоффмана в ряд найбільш складних завдань, що стоять перед сучасною неврологією та педіатрією.

Аміотрофія Вердніга-Гоффмана – спадкова патологія, що кодується поломкою в генетичному апараті на рівні локусу 5q13 5-ї хромосоми. Ген, у якому відбуваються мутації, отримав назву survival motor neuron gene (SMN) – ген, відповідальний за виживання мотонейронів. У 95% пацієнтів із хворобою Вердніга-Гоффмана відзначається делеція тіломірної копії цього гена. Тяжкість СМА прямо корелює з протяжністю ділянки делеції та супутньою наявністю змін (рекомбінації) у генах H4F5, NAIP, GTF2H2.

Носієм зміненого гена, що зумовлює виникнення захворювання, є кожна 50 людина. Але завдяки аутосомно-рецесивному типу спадкування, патологія у дитини проявляється лише тоді, коли відповідна генетична аберація є і в матері, і в батька. Імовірність народження дитини з патологією у такій ситуації становить 25%.

Результатом аберації SMN-гену є недорозвинення мотонейронів спинного мозку, що локалізуються у його передніх рогах. Наслідком стає недостатня іннервація м’язів, що призводить до їх вираженої атрофії зі втратою м’язової сили та прогресуючим згасанням здатності здійснювати активні рухові акти. Основну небезпеку становить слабкість м’язів грудної клітки, без участі яких неможливі рухи, що забезпечують дихальну функцію. При цьому сенсорна сфера протягом захворювання залишається інтактною.

Вроджена форма

СМА I клінічно маніфестує до 6-місячного віку. Внутрішньоутробно може виявлятися млявим ворушінням плода. Найчастіше м’язова гіпотонія відзначається з перших днів життя та супроводжується згасанням глибоких рефлексів. Діти слабо кричать, погано смокчуть, не можуть тримати голову. В окремих випадках (за пізнішого дебюту симптомів) дитина вчиться тримати голову і навіть сидіти, але на тлі розвитку захворювання ці навички швидко зникають. Характерні ранні бульбарні порушення, зниження глоткового рефлексу, фасцикулярні посмикування язика.

Дана аміотрофія Вердніга-Гоффмана поєднується з олігофренією та порушеннями формування кістково-суглобового апарату: деформаціями грудної клітини (воронкоподібної та кільоподібної грудної клітини), викривленням хребта (сколіозом), контрактурами суглобів. У багатьох пацієнтів виявляються інші вроджені аномалії: гемангіоми, гідроцефалія, клишоногість, дисплазія тазостегнових суглобів, крипторхізм та ін.

Течія СМА I найбільш злоякісна з швидко наростаючою знерухомленістю і парезом дихальної мускулатури. Останній зумовлює розвиток та прогресування дихальної недостатності, що є основною причиною летального результату. У зв’язку з порушенням ковтання можливе закидання їжі в дихальні шляхи з розвитком аспіраційної пневмонії, яка може стати смертельно небезпечним ускладненням спинальної аміотрофії.

Рання дитяча форма

СМА ІІ дебютує після 6-місячного віку. До цього періоду діти мають задовільний фізичний та нервово-психічний розвиток, відповідно до вікових норм набувають навичок тримати голову, перевертатися, сідати, стояти. Але у переважній більшості клінічних випадків діти так і не встигають навчитися ходити. Зазвичай ця аміотрофія Вердніга-Гофмана маніфестує після перенесеної дитиною харчової токсикоінфекції або іншого гострого інфекційного захворювання.

У початковому періоді периферичні парези виникають у нижніх кінцівках. Потім вони досить швидко поширюються на верхні кінцівки та мускулатуру тулуба. Розвивається дифузна м’язова гіпотонія, відбувається згасання глибоких рефлексів. Спостерігаються контрактури сухожилля, тремор пальців, мимовільні м’язові скорочення (фасцикуляції) мови. На пізніх стадіях приєднуються бульбарні симптоми, що прогресує дихальна недостатність. Течія повільніша, ніж у вродженої форми хвороби Вердніга-Гоффмана. Пацієнти можуть доживати до 15 років.

Аміотрофія Кугельберга-Веландера

СМА III – найбільш доброякісна спинальна аміотрофія дитячого віку. Маніфестує після 2-х років, в окремих випадках у період від 15 до 30 років. Відсутня затримка психічного розвитку, тривалий час пацієнти здатні рухатися самостійно. Деякі з них доживають до глибокої старості, не втрачаючи здатності до самообслуговування.

Хворі на спинальну м’язову атрофію І типу перебувають під наглядом дитячих неврологів та неонатологів. Велике значення має вік маніфестації захворювання – для аміотрофії Вердніга-Гоффмана характерний розвиток з народження до 6 місяців. В анамнезі часто є відомості про пізній і млявий рух плода під час вагітності.

При огляді дитини звертається увага на виражену м’язову гіпотонію, нездатність самостійно сидіти чи утримувати голову, типову «позу жаби» – плечі піднесені, руки вздовж тулуба, ноги випрямлені і повернуті назовні. Відзначаються м’язові посмикування, ослаблення або відсутність сухожильних рефлексів, грубі кісткові деформації (дзвонова грудна клітка, Х-подібні нижні кінцівки). Для підтвердження діагнозу призначаються такі додаткові дослідження:

• Лабораторні випробування. У біохімічному аналізі крові виявляється невелике підвищення концентрації креатинфосфокінази. У деяких пацієнтів цей показник може бути в межах нормальних значень. При аналізі газів крові виявляється зниження парціального тиску кисню (paO2) та збільшення вуглекислого газу (paCO2).
• Спірометрія. Внаслідок вираженої м’язової слабкості дихальної мускулатури під час вимірювання функції зовнішнього дихання відзначаються рестриктивні порушення як зниження життєвої ємності легких.
• ЕНМГ. За виконання голчастої електронейроміографії вдається зафіксувати такі зміни – різке зменшення швидкості проведення та амплітуди викликаних потенціалів, спонтанну біоелектричну активність у спокої (фасцикуляції, фібриляції).
• Гістологія При патоморфологічному дослідженні м’язового біоптату виявляється пучкова атрофія м’язових волокон, що чергується з незміненою м’язовою тканиною, гіпертрофованими міофібрилами та сполучнотканинними розростаннями.
• ДНК-аналіз. Верифікуючий тест, що дозволяє достовірно встановити діагноз. Методом полімеразної ланцюгової реакції виявляється генетична мутація (делеція) SMN1 екзону 7.

Аміотрофію Вердніга-Гоффмана слід диференціювати з іншими генетично обумовленими нервово-м’язовими захворюваннями, що мають таку ж швидкопрогресуючу течію. До них відносяться вроджені структурні міопатії, ювенільний бічний аміотрофічний склероз, синдром Фукуями.

Немедикаментозна терапія

Для проходження лікування усі хворі підлягають обов’язковій госпіталізації до стаціонару. У важких ситуаціях (наприклад, при вираженій гіпоксемії внаслідок слабкості дихальних м’язів) пацієнтів переводять у відділення реанімації та інтенсивної терапії та підключають до апарату ШВЛ. На сьогоднішній день немає етіотропної терапії аміотрофії Вердніга-Гоффмана. Усі заходи носять симптоматичний та паліативний характер. Застосовуються такі методи лікування:

• Забезпечення харчування. Оскільки процес ковтання у багатьох пацієнтів утруднений, особлива увага приділяється питанню годівлі. Консистенція їжі має бути напівтвердою, становище дитини – вертикальним. За потреби встановлюється назогастральний зонд.
• Фізіотерапія. Для покращення метаболізму в м’язових тканинах проводяться сеанси електрофорезу, електростимуляція модульованим струмом, грязьові аплікації.
• ЛФК. З метою підвищення м’язового тонусу необхідні регулярні фізичні вправи – пасивні (виконуються спеціалістом) з поступовим переходом на активні (виконуються самим пацієнтом).
• Ортопедичне лікування Для боротьби з кістково-суглобовими деформаціями, а також для їх попередження використовуються ортопедичні пристрої (корсети, ортези, шини, що іммобілізують), що фіксують різні частини тіла.
• Респіраторна підтримка Важливе місце у лікуванні займає усунення кисневої недостатності. Залежно від тяжкості стану хворого призначається інгаляція кисню через лицьову маску/назальну канюлю або неінвазивну вентиляцію легень через портативні апарати ШВЛ.

Медикаментозна терапія

Для досягнення максимального ефекту лікування має бути комплексним, проводитися безперервно та підбиратися індивідуально для конкретного пацієнта. Лікарські препарати, що застосовують для лікування аміотрофії Вердніга-Гоффмана такі:

• Метаболічні засоби. Для покращення метаболічних процесів у нервових клітинах та м’язовій тканині призначається коензим Q10, L-карнітин, ноотропи. Також для стимуляції регенерації нервової тканини використовують високі дози вітамінів групи В (В1 В6 В12).
• Вальпроати. Протиепілептичні препарати із групи похідних вальпроєвої кислоти здатні збільшувати утворення білка виживання мотонейронів (SMN), що згодом може покращувати клінічний перебіг захворювання.
• ІПП та прокінетики. Інгібітори протонної помпи (пантопразол) та ЛЗ, що прискорюють моторику шлунково-кишкового тракту (ітоприд), допомагають у боротьбі з гастроезофагеальним рефлюксом, який часто виникає у хворих на АВГ внаслідок вираженого порушення ковтання.
• Муколітики та відхаркувальні засоби. З метою боротьби з такими дихальними проблемами як слабке відкашлювання, скупчення в дихальних шляхах густого мокротиння, застосовуються препарати, що розріджують мокротиння (ацетилцистеїн) і стимулюють її відхаркування (терпингідрат).

Хірургічне лікування

При розвитку грубих деформацій грудної клітки та хребта або вкрай виражених контрактур суглобів показані ортопедичні операції. У лежачих хворих, які страждають на постійно рецидивуючі пневмонії, виконується трахеостомія. При гастроезофагеальному рефлюксі, резистентному до медикаментозного лікування, вдаються до лапароскопічної фундоплікації Ніссена.

Найновіші розробки

Ведуться постійні дослідницькі роботи з пошуку ефективних ліків для терапії спинальної м’язової атрофії. Найперспективнішим напрямом вважається генна терапія. У клінічній практиці вже використовуються антисенсові олігонуклеотиди, що виправляють дефекти матричної РНК в гені SMN2 (Спінраза).

Наприкінці 2019 року було зареєстровано та схвалено до клінічного застосування препарат Золгенсма, який містить функціонально повноцінний ген SMN1. Доставка цього гена в нервові клітини проводиться за допомогою аденоасоційованого вірусу, що проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Використання Золгенсми призводить до значного збільшення продукції білка SMN1 та покращення стану пацієнтів.

Вроджена аміотрофія Вердніга-Гофмана має вкрай несприятливий прогноз. При її маніфестації в перші дні життя дитини її загибель, як правило, відбувається до 6-місячного віку. На початку клініки після 3-х місяців життя, летальний кінець настає в середньому до віку 2 роки, іноді – до 7-8 років. Рання дитяча форма характеризується більш уповільненим прогресуванням, діти гинуть віком 14-15 років.