Амилоидоз кожи

Амилоидоз кожи – это следствие хронического патологического процесса, при котором в коже в виде округлых или остроконечных очагов откладывается амилоид – несвойственное организму в норме нерастворимое соединение фибриллярного белка и полисахарида. Отложения имеют вид папул, узелков, бляшек телесного, коричневатого или синюшного оттенка. В основе диагностики – выявление амилоида в образцах ткани, полученных методом биопсии. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших развитие заболевания, нормализацию состояния внутренних органов, устранение местных симптомов поражения кожных покровов.

Устаревшее название амилоидоза, которое встречается в медицинской литературе «сальная болезнь». Термин «амилоид» впервые ввел в обращение немецкий исследователь Рудольф Вирхов. Он предположил, что содержимое бляшек кожи больных хроническими вялотекущими инфекционными заболеваниями является крахмалом. В дальнейшем было установлено, что сложные углеводы составляют лишь незначительную часть амилоидной молекулы, но термин уже прижился в научной литературе. Согласно статистике, амилоидозом страдает 1% населения Земли. Диагностируется патология преимущественно у мужчин старше 40 лет. Поражение кожи при системном амилоидозе наблюдается у каждого второго пациента. Случаев первичного местного амилоидоза кожи в мире зарегистрировано порядка сотни, из них 7 семейных.

Накопление патологического гликопротеида амилоида – следствие нарушения белкового обмена в организме. Причина нарушения обмена протеинов определяет вид амилоида, характер течения заболевания, клинические проявления, прогноз для выздоровления или стабилизации состояния пациента. Амилоидоз кожи может являться следствием следующих патологических процессов:

• Хроническое воспаление. В эту группу входит ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания суставов, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, лепра. Для локализованного кожного (лихеноидного) амилоидоза имеют значение некоторые дерматологические проблемы: экзема, себорейный дерматит, бородавки, лишай, доброкачественные новообразования, нейродермит.
• Плазмоклеточные дискразии. Плазмоциты в норме – это часть иммунной системы. Мутация приводит к полной перестройке функции этих клеток. Они начинают синтезировать аномальные легкие цепи иммуноглобулинов. Эти белковые молекулы становятся предшественниками AL-амилоида. Так развивается первичный амилоидоз.
• Генетические нарушения. Описан ряд наследственных разновидностей амилоидоза, имеющих географическую привязку: «английский», «португальский», «американский», которые имеют характерные кожные проявления. Сюда же можно отнести случаи развития изолированного кожного амилоидоза у лиц старше 70 лет, не имеющих в анамнезе заболеваний, осложнением которых могла бы стать амилоидная дистрофия.
• Хроническая почечная недостаточность. При ХПН нарушается обмен протеинов. В тканях накапливается бета-2-микроглобулин – предшественник амилоида. Этот белок задерживается не всеми диализаторами. Выявление амилоидной дистрофии у пациентов на гемодиализе требует внимания врачей, подбора более подходящих методик очищения крови.

В настоящее время описано большое количество химических процессов, приводящих к синтезу различных форм амилоида. Общим для всех этих реакций является повышение концентрации в крови белков-предшествеников амилоидной фибриллы. Для каждой формы амилоида существуют свои белки-предшественники, каждый из которых отличается степенью амилоидогенности. К числу предшественников относятся транстиретин, B-протеин, бета-2-микроглобулин, островковый амилоидный полипептид и некоторые другие белки. Степень амилоидогенности определяется наличием изменений в структуре протеина, которые могут стать следствием генетических нарушений или воздействий на молекулу повреждающих физических и химических факторов.

Гликопротеиды активно выводятся почками, однако скорость выведения оказывается недостаточной для очищения плазмы крови от патологических соединений. Они начинают откладываться в стенках сосудов, в межклеточном пространстве паренхимы органов. Скопления амилоида нарушают жизнедеятельность клеток, приводят к сдавлению нервов, развитию атрофии и замещению специализированных тканей соединительной, недостаточности функции различных систем организма. Подкожная жировая клетчатка и кожа – это основные «депо» амилоидных фибрилл. Их отложения определяются в пунктатах кожи задолго до появления клинических проявлений патологического процесса.

Амилоидоз кожи не является самостоятельным заболеванием. Это следствие системного нарушения обменных процессов. Кожные проявления могут преобладать в клинической картине заболевания или же отсутствовать. Они могут появиться раньше симптомов поражения внутренних органов или же стать поздним проявлением АА- (вторичного) или AL- (первичного) амилоидоза. Классификация включает:

1. Системный амилоидоз. Области накопления амилоида расположены повсеместно в организме, в том числе в коже. Процесс может затрагивать только дерму или же распространяется на эпидермис, слизистые оболочки, подкожный жир. Постоянно прогрессирующее поражение внутренних органов приводит к значительному ограничению физических возможностей больного, что требует принятия радикальных мер, направленных на достижение ремиссии.
2. Местный амилоидоз. Является наиболее благоприятным вариантом течения заболевания, так как жизненно важные внутренние органы остаются интактными, и их функция не страдает. Патология не влияет на продолжительность жизни человека и его физические возможности. Изолированный (лихеноидный) кожный амилоидоз может быть как первичным, так и вторичным. Первичное изолированное поражение кожи имеет три формы:

• Узелковая. Амилоид откладывается в коже по всему телу, но характерные проявления заболевания охватывают ограниченные участки кожи нижних конечностей и паховой области.
• Пятнистая. Комплексы белков и полисахаридов откладываются в сосочковом слое дермы, вызывая характерные внешние проявления. Местные проявления могут располагаться повсеместно.
• Узловато-бляшечная. Поражается кожа и подкожная клетчатка, стенки сосудов, придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы). Характерные для этой формы амилоидоза кожи элементы располагаются на ограниченной области нижних конечностей.

Первичный системный амилоидоз

Патогномоничный признак – появление параорбитальных геморрагий при кашле, натуживании. Это связано с поражением интимы мелких сосудов. Капилляры становятся ломкими и легко повреждаются. Реже развивается индурация кожи, напоминающая таковую при склеродермии, образуются папулы, пузырьки, узелки и бляшки. Уплотнения постепенно увеличиваются в размерах, сливаются.

Излюбленная локализация элементов – паховые, подмышечные и другие крупные складки кожи, область лобка и бедер. На начальных этапах формирования уплотнений кожа над ними бледная, затем постепенно темнеет, начинает шелушиться, становится шершавой. Нарушение трофики кожи в результате повреждения сосудов и нервов может стать причиной изменения пигментации отдельных участков от полной потери пигмента до выраженного усиления его продукции, алопеции. Пораженные участки безболезненны, зуд не характерен.

Первичный местный амилоидоз

Локализация очагов отложения амилоида при узелковой форме: передняя поверхность голеней, реже венечная борозда, головка полового члена. Очаги до 5 мм в диаметре располагаются достаточно плотно, но не сливаются. Поверхность узелков может шелушиться мелкими грязно-серыми чешуйками, содержать роговые шипики. Цвет образований от бледного до синюшного. Кожа в месте высыпаний уплотнена и берется в складку с большим трудом. Пациента беспокоит мучительный зуд. В результате расчесов на голенях появляются кровянистые корочки и выраженная лихенификация. Зуд возникает как в месте расположения узелков, так и в области неизмененной кожи в связи с повсеместным отложением амилоида.

При пятнистом амилоидозе поражается вся кожа туловища и конечностей, более часто ‒ верхняя часть спины. Пятна имеют буроватый оттенок, слегка зудят. В некоторых случаях одновременно с пятнами могут появляться мелкие узелки. Узловато-бляшечный амилоидоз характеризуется развитием одиночных или множественных узлов до 2 см в диаметре преимущественно на разгибательных поверхностях голеней. Узлы могут сливаться в единый бугристый конгломерат, поверхность которого покрыта роговыми наслоениями и мелкими чешуйками. Мучительный зуд приводит к появлению линейных расчесов, лихенификации кожи.

Вторичный системный амилоидоз

Белково-полисахаридные комплексы откладываются в коже и образуют уплотнения, имеющие вид дисков разного диаметра. Кожа над уплотнениями сначала бледная, а затем приобретает темно-коричневую или синюшную окраску. Зуд может иметь разную степень интенсивности или отсутствовать вовсе. Поражение кожи развивается уже после того, как появятся изменения во внутренних органах.

Вторичный местный амилоидоз

Внешние проявления заболевания, как правило, отсутствуют. Гликопротеиды накапливаются в коже относительно равномерно без образования заметных уплотнений. Амилоид выявляется при гистологическом исследовании образцов, взятых как из внутренних органов, так и из кожных покровов. Сдавление нервных окончаний кожи может вызывать зуд разной степени интенсивности.

При системных процессах на первый план выходят нарушения в работе внутренних органов, что в конечном итоге приводит к смерти пациента. Значительно ухудшает качество жизни зуд, который изматывает человека, вызывает нарушения сна, снижение работоспособности и социальной активности. Отложение амилоида и сопутствующее воспаление приводят к значительному увеличению языка в размерах и уплотнению его тканей. Нарушается артикуляция, процесс жевания и глотания. Длительно существующие кожные бляшки, пятна и узелки представляют собой косметический дефект, по поводу которого пациент может испытывать весь спектр негативных переживаний.

Заподозрить заболевание позволяют кожные проявления, нарушения со стороны внутренних органов, изменения в результатах лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов из группы риска. Для подтверждения диагноза в зависимости от преимущественной локализации поражения проводится:

• Биопсия внутренних органов. Образцы ткани берут со слизистой десен, внутренней поверхности толстой кишки, из печени, почек. Выявление амилоида позволяет на основании одного исследования поставить правильный диагноз и начать лечение. Достоверность метода при взятии образцов слизистых составляет 70%, почки – 100%.
• Биопсия подкожной жировой клетчатки. Более щадящий метод по сравнению с забором образцов тканей внутренних органов. Его можно использовать у лиц со склонностью к кровотечениям. У больных первичным амилоидозом часто наблюдается недостаточность X-фактора свертывания крови, что ограничивает возможности врачей по проведению инвазивных диагностических процедур. Выявить амилоид в биоптате кожи удается в 80% случаев.

Дифференциальная диагностика кожных проявлений амилоидоза в клинической дерматологии проводится с рядом заболеваний: веррукозный красный плоский лишай, микседематозный лихен, узловатый веррукозный нейродермит. В сложных случаях к диагностике подключаются врачи онкологи, гематологи, ревматологи. Может потребоваться выполнение пункции костного мозга для выявления мутировавших плазматических клеток и амилоида.

Эффективен комплексный подход к терапии. Ее объем определяется характером клинических проявлений, степенью выраженности местных симптомов, наличием сопутствующих заболеваний. Прогноз при естественном течении амилоидной дистрофии неблагоприятен, поэтому врачебная тактика может включать:

• Системную терапию. Она в первую очередь направлена на подавление хронического воспаления, снижение продукции белков-предшественников. Второй значимый аспект – резорбция амилоидных отложений диметилсульфоксидом. Развитие сердечной, почечной, печеночной недостаточности является основанием для назначения поддерживающей терапии.
• Местное лечение. Для уменьшения зуда и ускорения рассасывания бляшек назначаются примочки с колхицином, димексидом, преднизолон в виде мази. Большой размер узлов является показанием для лазерного или хирургического их удаления. Отказ пациента от общего лечения при наличии показаний делает местное лечение амилоидоза неэффективным и значительно ухудшает прогноз.

Кожные проявления амилоидной дистрофии не опасны для жизни. С ними пациент может жить десятилетиями. Прогноз в отношении генерализованной формы амилоидоза всегда осторожный. Поражение почек, сердца, органов дыхательной системы быстро приводит к летальному исходу. Разработаны методы профилактики диализного амилоидоза, который развивается у лиц с нарушением функции почек. Есть эффект от выявления пациентов, угрожаемых по развитию амилоидоза, и раннего начала лечения. В группе риска люди, страдающие ревматоидным артритом, другими системными заболеваниями соединительной ткани, хроническими гнойно-воспалительными процессами в костях, легких, мягких тканях. Стабилизация состояния пациента по основному заболеванию является наиболее эффективным способом остановить развитие кожных проявлений амилоидной дистрофии.