Анаеробний парапроктит

Анаеробний парапроктит – це запалення параректальной клітковини, викликане клостридіями, бактероїдами та інші видами анаеробних бактерій чи мікробними асоціаціями. До факторів хвороби відносять цукровий діабет, неліковані проктологічні захворювання, недотримання особистої гігієни. Парапроктит проявляється сильними болями, набряклістю, гіперемією та інфільтрацією періанальної зони, вираженим інтоксикаційним синдромом. Для діагностики проводять УЗД та КТ м’яких тканин, аналізи крові, мікроскопію та бакпосів біоматеріалу з вогнища ураження. Лікування парапроктиту потребує екстреної хірургічної санації з подальшою антибіотикотерапією.

Анаеробний парапроктит визнаний одним із найважчих захворювань у сучасній колопроктології. Він становить 2-3% від усіх випадків парапроктиту і має високі показники смертності – близько 15-40%. Істотних статевих відмінностей серед хворих не виявлено. У розподілі пацієнтів віком переважають люди старше 50 років. Незважаючи на розвиток хірургічних методів санації та антибіотикотерапії, анаеробна форма парапроктиту становить серйозну загрозу життю хворих, тому потребує грамотної діагностики та адекватного підбору лікування.

Основні збудники анаеробного парапроктиту – представники роду Clostridium та неспороутворюючі бактерії Bacteroides fragilis. Рідше причиною виступають фузобактерії, пептострептококи, ізольована клостридіальна флора спостерігається у 16% хворих, в інших випадках виявляють неклостридіальну або змішану флору з приєднанням факультативних анаеробів: кишкової палички, золотистого стафілокока. До факторів ризику належать:

• Цукровий діабет. При цьому захворюванні спостерігається швидке поширення некротичного процесу на м’які тканини, що оточують, підвищена схильність до генералізації інфекції.
• Проктологічні захворювання. Імовірність запалення околопрямокишечної клітковини підвищується при проктите, геморої, криптите і папілліті – станах, які створюють умови для проникнення патогенних бактерій в м’які тканини.
• Супутні патології. Анаеробний парапроктит частіше виникає у пацієнтів із аутоімунною патологією, імунодефіцитами, онкопатологією. До групи ризику належать люди з імуносупресією, що виникла на тлі хіміотерапії, променевої терапії, прийому глюкокортикоїдів.
• Неправильна гігієна. Використання занадто грубого туалетного паперу супроводжується мікротравмами слизової оболонки та шкіри, які є гарними вхідними воротами для інфекції.

Анаеробна інфекція клітковини виникає за відсутності кисню. Для цієї форми запального процесу характерна виражена інтоксикація, що рясним надходженням ендотоксинів у кров. У процесі запалення переважає фаза альтерації, у результаті виникають масивні некрози при незначному ексудативному компоненті. Накопичення продуктів метаболізму бактерій (водень, метан) викликає емфізему та крепітацію м’яких тканин.

Захворювання характеризується тотальним ураженням шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, поверхневої та глибоких фасціальних структур. Уражені тканини мають брудно-сірий, багряний або зеленуватий колір, просочені смердючою рідиною. Типовий аеробний парапроктит поділяється на види з урахуванням локалізації гнійника, проте при анаеробному варіанті класифікація недоцільна. Через швидке поширення некрозу неможливо точно визначити висоту і ширину вогнища.

У клінічному перебігу виділяє два періоди. У першому, загальносоматичному періоді, що триває до 5 днів, формується місцеве частково обмежене вогнище запалення, що супроводжується системною запальною реакцією. Якщо лікування не проводиться, виникає генералізація захворювання – сепсис. Місцеві зміни також неухильно прогресують, гнійно-некротичні процеси поширюються всією параректальной клітковині.

Відмінності у клінічних проявах анаеробного парапроктиту залежать від його збудника. Існує 3 варіанти: клостридіальний, неклостридіальний, гнильний. При першій формі хвороби в періанальній зоні визначається щільний набряк та бліда шкіра із синюшними плямами. М’язи та інші м’які тканини просочуються геморагічною рідиною та мають варений вигляд. Під час операцій від рани виходить різкий смердючий запах, виділяється невелика кількість гною, проте кровотеча відсутня.

Для неклостридіального парапроктиту характерне переважання системних проявів місцевими реакціями. У зоні ураження визначається помірно болісний набряк, шкіра має червонуватий або синюшний відтінок. При хірургічному втручанні виявляють розгалужені гнійні ходи, які поширюються на черевну стінку, стегно, сідниці. Клітковина набуває сірого кольору, у ній виявляють множинні крововиливи, бульбашки газу та краплі жиру.

Для гнильного анаеробного парапроктиту характерно задовільний загальний стан пацієнта. Місцеві симптоми представлені щільним інфільтратом, який не має чітких меж. Шкіра в цій зоні може бути почервоніла або жовтянична. При проктологічної операції з вогнища ураження витікає рясний смердючий ексудат брудно-сірого відтінку. Уражені тканини набувають чорного або зеленого кольору, при їх видаленні виникають кровотечі.

Основна проблема даного виду парапроктиту полягає в його пізній діагностиці, коли хвороба вже набуває генералізований перебіг та несприятливий прогноз. Оскільки анаеробна флора відрізняється необмеженим поширенням у м’яких тканинах та сприяє вираженій інтоксикації організму, запалення у короткий термін ускладнюється сепсисом, септичним шоком, поліорганною недостатністю.

Показник летальності при типовому перебігу анаеробного парапроктиту становить 15-40%. При генералізації інфекції це значення сягає 80%. Більшість пацієнтів помирають перші 5 днів після розвитку септичних проявів, тобто. у найважчому періоді сепсису. Показник смертності має пряму залежність від віку пацієнта – у групі ризику люди віком від 70 років, оскільки вони страждають від одного або кількох тяжких супутніх захворювань.

Серйозну загрозу для здоров’я та перешкоду для успішної реабілітації становлять травматичні хірургічні втручання, без яких неможливе адекватне лікування анаеробної інфекції. При широкому висіченні уражених тканин ушкоджується анальний сфінктер, що призводить до нетримання калу. Ускладнення вимагає накладання стоми з подальшим проведенням реконструктивних операцій, якщо це дозволяє стан пацієнта.

При стандартному огляді пацієнта лікаря-проктолога вдається практично безпомилково визначити наявність парапроктиту за клінічними симптомами, проте виявлення анаеробного характеру запалення вимагає розширеного обстеження. Вибір методів діагностики обмежений внаслідок загального тяжкого стану пацієнта та інтенсивного больового синдрому. Для підтвердження анаеробного парапроктиту проводять такі дослідження:

• УЗД м’яких тканин. При ультразвуковій діагностиці вдається визначити нелокалізоване вогнище запалення, яке поширюється на сусідні простори клітини. Для уточнення локалізації процесу ступеня поразки оточуючих структур призначається комп’ютерна томографія.
• Мікробіологічна діагностика Для швидкого підтвердження діагнозу показано мікроскопію операційних зразків тканин. Матеріал із рани підлягає посіву на живильні середовища в анаеробних умовах, щоб точно визначити збудника захворювання. Ці відомості будуть потрібні лікарю для корекції схеми антибіотикотерапії та визначення прогнозу.
• Аналіз крові. За результатами гемограми виявляють зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів, зростання числа лейкоцитів понад 15 г/л. Для швидкої доопераційної діагностики застосовують хемілюмінесценцію плазми – при анаеробному парапроктиті визначається її свічення.

Диференційна діагностика

При обстеженні пацієнта з гострим парапроктитом необхідно відрізняти анаеробну форму від гнійного класичного запалення. Критеріями диференціальної діагностики є різке погіршення загального стану, клінічні ознаки шоку, анемія у поєднанні з високим рівнем лейкоцитозу. Захворювання також диференціюють з пухлинами прямої кишки, що розпадаються, абсцесами дугласового простору у жінок.

Консервативна терапія

Прийом антибіотиків – найважливіша складова лікування за всіх видів запалення прямокишкової клітковини. Антибіотикотерапію починають максимально ранні терміни після госпіталізації пацієнта, тому первинне призначення проводиться емпіричним шляхом. Для ефективної протидії інфекції застосовують лікувальні комбінації з 2-3 препаратів, високі дози ліків та їхнє парентеральне введення.

Консервативна терапія продовжується в післяопераційному періоді. Проводиться інфузійна терапія, детоксикація, підтримка життєво важливих функцій організму. Обов’язково здійснюють місцеву терапію: регулярну обробку рани, зміну пов’язок, контроль дренажів. При анаеробному запаленні уповільнення регенераторних процесів погіршується великими дефектами м’яких тканин, стаціонарне лікування має велику тривалість – 25-30 днів і більше.

Хірургічне лікування

Операція призначається в ургентному порядку відразу після початку антибіотикотерапії. Широке висічення некротизованих тканин зменшує токсичну дію на організм і перешкоджає подальшому поширенню процесу, що загалом покращує прогноз для пацієнта. Лікування передбачає некректомію, дренування гнійника та його затіків. Тактика операції визначається індивідуально лікарем з урахуванням ступеня поширеності некрозу за класифікацією Ahrenholz.

Анаеробний парапроктит залишається одним із найбільш несприятливих захворювань у проктології. Це високим рівнем смертності, великою деструкцією тканин, необхідністю радикальних операцій, які можуть спричинити інвалідизацію пацієнта. Профілактичні заходи спрямовані на корекцію факторів ризику: суворе дотримання особистої гігієни, нормалізацію випорожнень при запорах та діареї, раціональне лікування цукрового діабету та інших хронічних захворювань.