Анасарка

Анасарка – Це генералізовані набряки підшкірно-жирової клітковини в поєднанні з накопиченням рідини в порожнинах тіла. Анасарка проявляється набряклістю та пастозністю всього тіла, збільшенням живота, задишкою. Для діагностики використовують лабораторні методики (аналізи крові та сечі, печінкові проби), інструментальні дослідження (ЕхоКГ, УЗД черевної порожнини та органів заочеревинного простору). Лікування включає виведення надлишкової рідини діуретиками, введення білкових розчинів та препарати для терапії провідного захворювання. При необхідності проводять лапароцентез, перікардіоцентез, плевральну пункцію.

Анасарка (від грецького “ana” – через, під і “sarkos” – м’ясо) не виділяється в окрему нозологічну одиницю, входить до складу набрякового синдрому. Стан розвивається при декомпенсації основної патології та серйозних порушеннях гемодинаміки. Анасарка може виникати у пацієнтів будь-якого віку. Вважається, що жінки схильні до генералізованих набряків, що зумовлено особливостями гормонального фону. Частота анасарки становить 1-2% від усіх хворих, які страждають набряковий синдром.

Набряки є одним із найпоширеніших симптомів у терапевтичній практиці, зустрічаються при великій кількості захворювань та патологічних станів. Генералізована набряклість, до якої належить анасарка, відзначається при тяжких системних хворобах, що супроводжуються порушеннями кровообігу та водно-електролітним дисбалансом. Основні причини анасарки:

• Захворювання серця. Більше третини випадків анасарки обумовлені декомпенсованим перебігом ХСН на тлі артеріальної гіпертензії, міокардиту. Характерний низький серцевий викид, внаслідок чого кров застоюється у венозному руслі, звідки швидко пропотіває у міжклітинний простір.
• Нефротичний синдром. Генералізовані набряки утворюються при нирковій патології, що викликає масивні втрати білка із сечею. Нефротичний синдром проявляється у пацієнтів, які страждають на мембранозну нефропатію, хронічний гломерулонефрит, системні патології (діабетична нефропатія, ВКВ).
• Захворювання печінки. Анасарка виникає при тривалих ураженнях печінкової паренхіми (цироз, хронічні гепатити), які призводять до зниження білоксинтезуючої функції. Для цієї етіології характерне переважання асциту над периферичними набряками.
• Втрата білка. Стан зустрічається при первинній або вторинній ексудативній ентеропатії, коли білкові молекули надходять у кишечник з лімфатичних судин і виводяться з організму з фекаліями. При цьому відбувається швидке прогресування набрякового синдрому з появою анасарки та скупченням рідини у серозних порожнинах.
• Злоякісні новоутворення. Анасарка можлива у хворих з раковою кахексією внаслідок білкового голодування та прогресуючого порушення роботи всіх внутрішніх органів. Іноді стан визначається при ураженні лімфатичної системи пухлинними метастазами, канцероматозі очеревини.

Патогенетичні механізми анасарки включають зміну показників гідростатичного та онкотичного тиску, а також порушення електролітного обміну. При підвищенні гідростатичного тиску крові спостерігається перехід рідкої частини плазми із судин у тканини. Надлишкова рідина накопичується у міжклітинному просторі. У патогенезі велике значення має концентрація натрію – зі збільшенням вмісту іонів Na в клітковині з’являються набряки.

Онкотичний тиск обумовлений білками крові, тому при гіпопротеїнемії внутрішньосудинна рідина переходить у периферичні тканини з більш високим вмістом протеїнів. Стан посилюється при пошкодженні ендотелію судинної стінки, що сприяє підвищеній втраті білка та посилює набряки. Побічні механізми виникнення анасарки представлені дискоординацією роботи РААС, стимуляцією симпатичної нервової системи.

У клінічній практиці анасарку не поділяють окремі види, але цей синдром включає кілька клінічних проявів, кожен із яких має свою назву. Крім генералізованого набряку підшкірної клітковини (власне анасарка), при патологічному стані визначаються локальні скупчення транссудату в окремих порожнинах тіла:

Окремо розглядають вроджену анасарку, з якою стикаються неонатологи при тяжкому перебігу гемолітичної хвороби плода.

Для патології характерний поступовий розвиток. Спочатку виникають локальні периферичні набряки, локалізація яких визначається етіологією синдрому. Потім вони збільшуються і набувають генералізованого характеру. При кардіальних причинах анасарки хворі помічають набряки на ногах та пастозність тканин. Шкіра блідо-синюшного кольору, холодна на дотик. Ниркові набряки помітні зранку і локалізуються в основному на обличчі.

При прогресуванні процесу спостерігається тотальна набряклість та пастозність м’яких тканин, згладжуються контури тіла. Через набряки пальців стає важко одягати або знімати кільця. При натисканні на шкіру залишається ямка, яка розправляється дуже повільно. Відзначається збільшення маси тіла, у важких випадках – по 0,5-1 кг на день та більше. У чоловіків виникає сильний набряк мошонки, у жінок – статевих губ та промежини.

Живіт збільшується у розмірах, найчастіше на шкірі видно розширену мережу венозних судин. У горизонтальному положенні хворого живіт в’ялий («жабен»), а у вертикальному – відвислий. Внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску вибухає пупок. Типові скарги на сильну задишку, неможливість вдихнути на повні груди. Симптоми посилюються в лежачому положенні, тому пацієнти намагаються сісти, звісивши ноги і спираючись руками об край ліжка.

Анасарка супроводжується вираженими розладами серцево-судинної та дихальної систем, тяжкість яких накладається на симптоми основного захворювання. Внаслідок підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах розвивається застійна пневмонія, а при швидкому наростанні клінічної симптоматики існує ризик набряку легень. Гідроперикард може ускладнюватися тампонадою серця та гострою серцевою недостатністю.

Порушення кровотоку та згущення крові при анасарці сприяє формуванню тромбів у венах нижніх кінцівок. При відриві тромботичних згустків існує можливість ТЕЛА, інфаркту міокарда, інфарктів ниркових судин. Тяжка анасарка загрожує парадоксальним гіповолемічним шоком, коли обсяг циркулюючої крові знижується до 50-60% від норми, а обсяг набрякової рідини досягає 20-25 літрів.

Анасарка є міждисциплінарним станом, тому дослідженням пацієнта займаються лікарі різних спеціальностей. Враховуючи найчастіші причини набряклості, первинний огляд проводить нефролог та терапевт-кардіолог. За наявності відповідних показань залучають інших спеціалістів. Наявність анасарки можна встановити після фізикального огляду, визначення її етіології призначається ряд досліджень:

• Лабораторні аналізи. У біохімічному аналізі крові виявляють зниження рівня загального білка та фракції альбумінів, підвищення натрію та хлоридів. Щоб підтвердити ниркове походження анасарки, виконують загальний аналіз сечі, де виявляють протеїнурію понад 3 г/л. При набряку синдрому також необхідно зробити функціональні проби печінки.
• Ультразвукове дослідження. Обов’язково рекомендують ЕхоКГ, щоб дослідити скорочувальну здатність міокарда та виявити гідроперикард. Для виявлення асциту та приблизної оцінки кількості вільної рідини показано УЗД черевної порожнини. Для диференціальної діагностики причин анасарки проводиться УЗД печінки та нирок.
• Рентгенографія ОГК. Дослідження допомагає уточнити рівень збільшення розмірів серцевої сумки, що робить високо достовірним діагноз ХСН. При анасарці кардіоторакальний індекс збільшується понад 50%. У разі гідротораксу на рентгенограмі візуалізується рідина у плевральних синусах.

Консервативна терапія

Зазвичай лікування проводиться у відділеннях кардіології чи нефрології, при тяжкій формі — у палатах інтенсивної терапії, де є сучасне обладнання та забезпечується постійне медичне спостереження. За свідченнями корекцію основних життєвих функцій, забезпечують кисневу підтримку. Для терапії анасарки використовують такі медикаментозні препарати:

• Діуретики. Препарати групи петельних сечогінних для внутрішньовенного застосування вводяться з метою видалення рідини в гострій стадії анасарки. Зменшують набряклість тканин та знижують навантаження на серце, завдяки чому покращується стан пацієнтів. Тіазидні та калійзберігаючі діуретики рекомендовані для тривалого прийому.
• Серцеві глікозиди. Показано в комплексній терапії ХСН для нормалізації систолічної функції лівого шлуночка та зменшення венозного застою. Додатковим клінічним ефектом є регулювання серцевого ритму.
• Білкові розчини. При безбілковій анасарці доцільно проводити інфузії білкових гідролізатів, альбумінів. Розчини нормалізують онкотичний тиск крові та запобігають переходу плазми в тканини організму.

Хірургічне лікування

Для швидкого видалення транссудату із порожнини очеревини проводиться лапароцентез. Процедура спрямована на поступове зменшення тяжкості асциту та полегшення стану хворого. З урахуванням кількості рідини у черевній порожнині призначають 1-3 процедури. Лапароцентез є лікувально-діагностичним методом, оскільки дослідження одержаного транссудату дозволяє встановити причину набрякового синдрому.

Підвищене ЦВД при гідроперикарді також потребує хірургічного лікування. Методом вибору є пункція (перикардіоцентез) із аспірацією 100-200 мл набрякової рідини, після чого функція серця відновлюється. Рідше використовуються інші операції – примічевидна або торакоскопічна перикардіостомія, торакотомія. Видалення випоту із плевральної порожнини здійснюється за допомогою пункції.

Після купірування анасарки та стабілізації вітальних функцій у більшості пацієнтів настає клінічне покращення. Лікарі дають відносно сприятливий прогноз за умови дотримання рекомендацій та комплексного лікування основної патології, що викликала набряки. Заходи первинної профілактики анасарки не розроблено. Вторинна профілактика полягає в ранньому виявленні та терапії набрякового синдрому, корекції гемодинаміки.