Анатомія, фізіологія і методи дослідження лор-органів

МЕТОДИКА І ТЕХНІКА ЕНДОСКОПІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ЛОР-ОРГАНІВ. СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

 Організація робочого місця  оториноларинголога.

 Проведення дослідження пацієнтів з захворюваннями вуха, носа і горла вимагає спеціальну організацію робочого місця оториноларинголога. Приміщення, де проводиться дослідження, повинно бути тихим та мати довжину не менше 6 м, що важливо для дослідження слух. Головними складовими частинами робочого місця оториноларинголога є інструментальний столик з двома полицями, два стільця, джерело світла, лобний рефлектор та набір оториноларингологічних інструментів.  Джерело світла (електричну лампу потужністю 100 Вт) розташовують на столику праворуч і трохи позаду від хворого на рівні його вушної раковини та на відстані 20-40 см від пацієнта. На верхній полиці інструментального столика поряд з лампою розміщують стерильні інструмен­ти (у лотку), медикаменти та перев’язочний матеріал. На нижній полиці інструментального столика ставлять декілька лотків для використаних інструментів та для перев’язочного матеріалу. У переважні більшості випадків лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому пацієнт знаходиться праворуч від лікаря, а джерело світла — ліворуч. Відстань від лікаря до пацієнта становить 30—50 см так, щоб лікар міг легко покласти свою витягнуту праву руку на голову пацієнта і повертати її в потрібному напрямку для дослідження ЛОР – органів.   

Обстеження оториноларингологічного хворого починають з деталь­ного з’ясування скарг хворого, збору анамнезу хво­роби та життя. Проводять зовнішній огляд голови та шиї, виконують їх пальпацію та перкусію, після цього проводять ендоскопічне дослідження ЛОР-органів. 

Оскільки об’єкт дослідження при захворюваннях носа, навколоносових пазух, вуха чи горла знаходиться в глибині вузьких просторів чи каналів, для кращого їх огляду застосовують спеці­альні методи. Ці методи дозволяють спрямувати пучок проміння, відбитого від рефлектора, у глибоко розташовані ділянки, таким чином, освітити їх та оглянути. Для виконання огляду переважно користуються лобним рефлектором (рідше отоскопом чи невеликим ліхтариком), причому таке дослідження краще проводити у напівзатемненому приміщенні.  

Правила користування лобним рефлектором ідентичні при обстеженні всіх ЛОР-органів. 

КОРИСТУВАННЯ ЛОБНИМ РЕФЛЕКТОРОМ 

Лобний рефлектор складається з увігнутого дзеркала, що має фокусну відстань 25—30 см, яке прикріплене за допомогою шарніра до паска (пластмасового чи шкіряного). У центрі дзеркало має отвір, крізь який лівим оком лікар оглядає об’єкт дослідження, шарнір дозволяє змінювати напрямок і кут освітлення під час огляду. Розмір паска можна змінювати, пристосовуючи його до розмірів голови лікаря.   

Лікар і пацієнт сидять навпроти один одного, причому обидва коліна лікаря знаходяться справа від колін обстежуваного. Лампа повинна знаходитись на відстані 20-40 см позаду та справа від голови пацієнта і бути на рівні його очей чи вух. Одягають пасок рефлектора на голову в шапочці та регулюють його розмір залежно від розміру голови лікаря. Дзеркало рефлектора встановлюють перед лівим оком лікаря так, щоб отвір в його центрі розташувався навпроти лівої зіниці. Світло, що потрапляє від лампи на дзеркало рефлектора, повинно відбиватись від нього таким чином, щоб на відстані близько 30-40 см від лікаря воно утворювало невелику концентровану світлову пляму. Під час проведення обстеження лікар повинен бачити освітлений рефлектором об’єкт обома очима (лівим оком через отвір у рефлекторі). У лівій руці він тримає необхідний для обстеження інструмент, наприклад, носове дзеркало, шпатель, вушну лійку тощо. Праву руку лікар розміщує на чолі чи потилиці обстежуваного, цією рукою він повертає або нахиляє голову пацієнта для кращого та зручного огляду.

Для контролю правильності застосування рефлектора можна заплющити праве око. Якщо після цього освітлений об’єкт видно лівим оком через отвір у дзеркалі, то рефлектор встановлено правильно. У іншому випадку треба змінити положення чи нахил дзеркала лобного рефлектора.

Оториноларингологічне дослідження здійснюють звичайно у наступному порядку: передня риноскопія, орофарингоскопія, задня риноскопія, непряма ларингоскопія, отоскопія. Такого порядку огляду дотримуються у дорослих та у дітей старшого і молодшого віку. У немовлят огляд починають з вуха. Це пов’язано з тим, що під час плачу дитини барабанна перетинка червоніє, що ускладнює оцінку отоскопічної картини.  

 ПЕРЕДНЯ РИНОСКОПІЯ (дослідження передніх відділів носа)

Необхідні засоби:

• 1. Носорозширювач (носове дзеркало).
• 2. Лобний рефлектор.
• 3. Джерело світла (електрична лампа потужністю 100 Вт).

Передню риноскопію проводять з дотриманням всіх правил користування лобним рефлектором (див. вище). Огляд правої і лівої половин носа проводять окремо. У ліву руку беруть носорозширювач так, щоб на розкритій долоні розмістились обидва його держальця, а дзьоб був спрямований донизу. Великий палець слід покласти на гвинт розширювача, а ІІ-ІV пальцями охопити держальця ззовні. Праву руку кладуть на чоло обстежуваного та обережними рухами повертають його голову для кращого огляду. Великим пальцем правої руки піднімають кінчик носа угору та лівою рукою заводять кінці дзьоба носорозширювача в одну з ніздрів хворого на глибину 0,5-1 см. Стискуючи держальця носового дзеркала, розкривають вхід до носа, оглядають присінок носа, а потім обстежують його глибші відділи. При огляді як правої, так і лівої половини носа носорозширювач тримають лівою рукою майже в однаковому положенні так, щоб вісь розкритого інструмента утво­рювала кут приблизно 45° з вертикаллю.

   При передній риноскопії виділяють дві позиції голови хворого:

1. При закиданні голови обстежуваного назад видно передній відділ середньої носової раковини, носову перегородку в цій ділянці й початкову частину нюхової щілини, яка міститься між середньою раковиною і носовою перегородкою. Щоб оглянути середній носовий хід і півмісяцеву щілину під середньою носовою раковиною, голову обстежуваного утримують у закинутому положенні та застосовують носорозширювач з подовженим дзьобом (носове дзеркало Кіліана), попередньо знеболивши відповідні ділянки слизової обо­лонки носа. Цей метод отримав назву середньої риноскопії.

2. При прямому положенні голови хворого лікар вводить носорозширювач в порожнину носа так, щоб кінчики його дзьоба торкалися стінок лише входу в присінок носа. У такому положенні видно нижні відділи порожнини носа: її дно, нижні ділянки перегородки носа, нижню носову раковину, нижній носовий хід тощо.

У маленьких дітей замість носорозширювача для передньої риноскопії краще застосовувати вушну лійку.

Нерідко огляд носа утруднений у зв’язку з набряком нижніх носових раковин або їх гіпертрофією. У таких випадках застосовують судинозвужувальні засоби: розчини адреналіну, ефедрину тощо. При змащуванні раковин цими речовинами їх слизова оболонка ско­рочується (анемізується) і порожнина носа стає більш доступною для огляду.

ОРОФАРИНГОСКОПІЯ (дослідження ротової частини глотки та порожнини рота)

Необхідні засоби:

• 1. Лобний рефлектор.
• 2. Шпатель.
• 3. Джерело світла (електрична лампа – 100 Вт).

При проведенні орофарингоскопії джерело світла і хворого розміщують так само, як і при дослідженні носа, таким самим способом користуються і лобним рефлектором. Шпатель беруть у ліву руку так, щоб 1 палець підтримував його знизу, а 2, 3, і 4 пальці були зверху. Утримують шпатель так, щоб своєю рукою не заступати об’єкт дослідження.

Дослідження порожнини рота повинно завжди передувати дослідженню глотки. Його починають з огляду губ і присінка рота, для цього шпателем по черзі відтягують кути рота, верхню та ниж­­ню губу, оглядаючи слизову оболонку губ, щік та ясен. У при­­сін­­ку рота обстежують вивідні протоки привушних слинних залоз, які розміщені на внутрішніх поверхнях щік на рівні верхнього премоляра. Обов’язково звертають увагу на стан зубів, оскільки карієсні зуби є вогнищем хронічної інфекції та можуть бути причиною багатьох захворювань носа, вуха та горла. При огляді порожнини рота визначають стан язика, ясен, твердого та м’якого піднебіння. Для дослідження дна порожнини рота хворого просять підняти язик догори (або підносять язик шпателем), після чого оглядають під’язикову ділянку, де обстежують вуздечку і вивідні протоки під’язикових та підщелепних слинних залоз.

Для огляду зіву притискають шпателем передні дві третини язика та просять хворого сказати звук “А”. При цьому м’яке піднебіння піднімається догори, а язик розслабляється, що дає змогу оглянути зів та ротову частину глотки. Обстежують передні та задні піднебінні дужки, язичок, піднебінні мигдалики, задню стінку глотки тощо. Звертають увагу на:

· Рухомість м’якого піднебіння.

· Колір та стан слизової оболонки ротоглотки (зміну кольору, набряк чи нальоти).

· Наявність нориць, рубців або розщеплень піднебіння тощо.

Нормальний колір слизової оболонки глотки – рожево-червоний або блідо-червоний, язичок і піднебінні дужки частіше мають більш насичене червоне забарвлення.

При огляді піднебінних мигдаликів звертають увагу на їх величину та поверхню, забарвлення слизової оболонки, на наявність зрощень останніх з піднебінними дужками та на вміст лакун. Для огляду прихованої піднебінними дужками вільної поверхні мигдаликів і для визначення вмісту лакун шпателем натискають на передню піднебінну дужку, чим повертають мигдалик вперед і витискають вміст з лакун.

Під час дослідження глотки хворий не повинен висовувати язик з рота або затримувати дихання, бо це заважає дослідженню.

Шпатель не слід вводити надто далеко в рот, бо це викликає блювотний рефлекс.

Особливості проведення орофарингоскопії у дітей

Лякливі діти перешкоджають проведенню дослідження: не від­кривають рот, рухають головою, хапають за руки лікаря тощо. У таких випадках слід фіксувати малюка на колінах помічника. Якщо дитина міцно стискає губи і не дає завести шпатель у присінок рота, слід притиснути пальцями ніздрі (закрити ніс) й у момент, коли малюк відкриє рот, щоб вдихнути повітря, швидко ввести шпатель у порожнину рота. Дітям, які вперто стискають щелепи, іноді доводиться вводити шпатель через кут рота – позаду заднього корінного зуба та натиснути на корінь язика. Це викликає блювотний рух, дитина рефлекторно відкриває рот. Цим моментом користуються, щоб швидко оглянути порожнину рота та глотки.

ЗАДНЯ РИНОСКОПІЯ (ЕПІФАРИНГОСКОПІЯ – дослідження носоглотки та задніх відділів носа)

Необхідні засоби:

• 1. Носоглоткове дзеркальце (діаметр – 6-10 мм), закріплене у держальці.
• 2. Шпатель.
• 3. Спиртівка заповнена спиртом.
• 4. Сірники або запальничка.
• 5. Лобний рефлектор.
• 6. Джерело світла.

Для огляду задніх відділів порожнини носа застосовують зад­ню риноскопію. Закріплюють носоглоткове дзеркальце у держальці та, нагрівають над полум’ям спиртівки (або у теплій воді) до температури 40-50° С, щоб воно не запотівало. Шпателем, який тримають у лівій руці, притискають передні дві третини язика, аби було видно ротоглотку, та просять хворого дихати носом. Нагріте та обернене дзеркальною поверхнею догори носоглоткове дзеркальце правою рукою через порожнину рота заводять за м’яке піднебіння, трохи нижче його нижнього краю. При цьому треба намагатися не доторкнутись дзеркальцем до піднебіння, піднебінних дужок, кореня язика чи задньої стінки глотки, бо це може викликати блювотний рефлекс. Незначно змінюючи орієнтацію дзеркальця у глотці, по черзі оглядають хоани, задні кінці всіх трьох носових раковин, задні відділи перегородки носа, склепіння носоглотки, глотковий мигдалик та глоткові вічка слухових труб – (див. “Анатомія носоглотки”). Через невеликий діаметр носоглоткового дзеркальця зображення цих анатомічних структур можна побачити лише частинами, тому повне відображення будови носоглотки лікар складає у своїй уяві.

В осіб з вираженим блювотним рефлексом перед виконанням задньої риноскопії слизову оболонку глотки знеболюють розчином анестетика (змащуванням чи пульверизацією).

НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ (дослідження гортаноглотки та гортані)

Необхідні засоби:

• 1. Гортанне дзеркало, діаметром 2-3 см, закріплене на держальці.
• 2. Марлева серветка.
• 3. Спиртівка, заповнена спиртом.

Дзеркала, що використовуються для непрямої ларингоскопії і задньої риноскопії мають неоднаковий діаметр (не слід їх плутати). При цьому всі вони кріпляться на держальці (4 – на малюнку). Дзеркала для непрямої ларингоскопії мають діаметр близько 20 мм (1,2), а дзеркала для задньої риноскопії – близько 10 мм (4,5 на малюнку).

Непряма ларингоскопія є одним з основних інструментальних методів дослідження гортані. Її виконують таким чином. Хворий сидить навпроти лікаря, широко відкриває рот та висовує язик. Лікар великим і середнім пальцями лівої руки через марлеву серветку утримує за кінчик витягнутий язик, вказівним пальцем підтримує верхню губу. Правою рукою вводить дзеркало в глотку, обережно відтискаючи м’яке піднебіння та язичок назад і вгору до задньої стінки глотки. Язик може утримувати правою рукою і сам обстежуваний. Дзеркало, щоб воно не запотіло, перед введенням злегка нагрівають на спиртівці з боку його дзеркальної поверхні або опускають на декілька секунд у гарячу воду. Після нагрівання дзеркала обов’язково перевіряють його температуру, доторкнувшись до тильної поверхні своєї кисті. Гортанні дзеркала, позначені літерою “K” на зворотному боці, можна кип’ятити. Інші дзеркала кип’ятіння не витримують, і для стерилізації їх опускають на 10-15 хв у антисептичні розчини, після чого споліскують перевареною водою і витирають марлевою серветкою

 Гортанне дзеркало вводять у глотку дзеркальною поверхнею вниз під кутом 45° до горизонталі. При цьому намагаються не торкатись кореня язика та задньої стін­ки глотки, щоб уникнути блювотного рефлексу. В цей час хворому пропонують по черзі дихати та протяжно вимовляти звук “Е” або “І”. При вимовлянні цих звуків надгортанник піднімається та змі­щується вперед, що дає змогу оглянути просвіт і внут­рішню частину гортані. Зображення тих частин гортані, що містяться спереду (надгортанник), відображаються у верхніх відділах дзеркала, а задня стінка гортані (черпакуваті хрящі) – у нижніх. Трохи змінюючи положення дзеркала, по черзі оглядають всі відділи гортані, оскільки зображення всього органа одночасно не вміщається у невеликому дзеркалі. При фонації (вимовлянні звуків “Е”, “І”) голосові складки змикаються, а під час дихання – розходяться, дозволяючи оглянути підскладковий простір та верхні відділи трахеї.

Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 – міжчерпакуватий простір; 2 – черпакуватий хрящ; 3 – клинопо­дібний хрящ; 4 – черпалонадгортанна складка; 5 – надгортанник; 6 – голосова щілина; 7 – вестибулярна складка; 8 – голосова складка.

При непрямій ларингоскопії в дзеркалі видно такі відділи гортані: надгортанник, черпакуватонадгортанні складки, обриси черпакуватих хрящів і міжчерпакуватий простір, голосові та вестибулярні (шлуночкові) складки, гортанні шлуночки, підскладковий простір та верхню частину трахеї.

ОТОСКОПІЯ

Отоскопія – виконується з метою визначення стану зовніш­нього слухового прохода та барабанної перетинки. Переважно таке дослідження виконують за допомогою лобного рефлектора.

Необхідні засоби:

• 1. Вушні лійки різного діаметра.
• 2. Вушний зонд з нарізками, на який накручують стерильну вату.
• 3. Багнетоподібний або колінчастий вушний пінцет.

Останні два інструменти потрібні для очистки зовнішнього слухового проходу від сірки, кірочок, виділень, які заважають огляду структур вуха.

Отоскопію проводять, користуючись лобним рефлектором, причому лівим оком дивляться через отвір у рефлекторі. Джерело світла має знаходитись пра­воруч від хворого, так само, як і при досліджені інших ЛОР-органів. Голову хворого треба схилити до протилежного плеча, що дозволить зпівставити вісь слухового проходу з лінією свого зору. Перед введенням вушної лійки треба оглянути зов­­нішній слуховий прохід і визначити його ширину, щоб вибрати лійку відповідного діаметра, а також при необхідності очистити зовнішній слуховий прохід. Вибирають лійку найбільшого діаметра, що дозволить ввести її в зовнішній слуховий прохід і при цьому не викликати неприємних відчуттів у хворого. Якщо виявлено набряк шкіри, чи інші її ушкодження, беруть лійку трохи меншого діаметра та вводять у зовнішній слуховий прохід з особливою обережністю.

Вушну лійку тримаються за розширену частину великим і вказів­ним пальцями. Після цього іншою рукою відтягують вушну раковину вгору, назад і назов­ні (у маленьких дітей – вниз, назад і назовні) і легкими обертальними рухами вводять вузький кінець лійки у вхід до зовнішнього слухового проходу. Обережними рухами лійку просувають впродовж проходу на глибину до 1-1,5 см і оглядають по черзі всі його стінки: спочатку у перетинчасто-хрящовому відділі, де огляду заважають волоски, можуть бути фурункули; а потім у кістковому відділі, де огляду можуть перешкоджати кісткові нарости (екзостози).

Вушну лійку не слід вводити у кістковий відділ зовнішнього слухового проходу, оскільки це приз­водить до травми тонкого шкірного покриву його стінок.

Одночасно з оглядом незначно повертають чи нахиляють голову пацієнта, щоб знайти положення, у якому в глибині зовнішнього слухового проходу вдається побачити барабанну перетинку. Її пізнають за наявності характерних структур – пізнавальних пунктів:

• 1. У центрі перетинки є лійкоподібне втягнення – пупок.
• 2. Вгору від пупка простягається держальце молоточка, яке при отоскопії має вигляд сірої смужки.
• 3. У верхніх відділах держальце переходить у невеличке випинання, яке утворене коротким відростком молоточка.
• 4. Від нього наперед і назад ідуть передня й задня складки молоточка.
• 5. Вниз і допереду від пупка при отоскопії можна бачити блискучий трикутник – світловий рефлекс (конус). Він виникає внаслі­док відбиття світла від блискучої поверхні барабанної перетинки саме в тих місцях, де її поверхня перпендикулярна до променів світла, що падають від лобного рефлектора.

Нормальна барабанна перетинка має вигляд мембрани овальної форми, перламутрово-сірого кольору. Оскільки барабанна перетинка відображає стан середнього вуха як в нормі, так і при його захворюваннях, її називають “дзеркалом барабанної порожнини”. Так, зміна кольору, наприклад, почервоніння барабанної перетинки, вказує на запалення середнього вуха. Зміни в розташуванні пізнавальних пунктів, особливо світлового конуса, спостерігаються при втягненні барабанної перетинки внаслідок хронічних захворювань середнього вуха.

Для клінічних цілей барабанну перетинку поділя­ють двома умовними лініями на чотири квадранти. Подумки проводять одну лінію вздовж держальця молоточка, а іншу – перпенди­кулярно до неї, на рівні пупка барабанної перетинки. Після такого поділу визначають передньо-верхній, передньо-нижній, задньо-верхній та задньо-нижній квадранти.

При отоскопії дослідження починають із здорового вуха, щоб порівняти хворе вухо із здоровим.

Найчастіші помилки отоскопії та способи їх усунення

1. Барабанну перетинку не знаходять або сплутують із задньою стінкою слухового проходу: голові хворого надати необхідне положення та знайти пізнавальні пункти барабанної перетинки.

2. Відстань рефлектор-барабанна перетинка завелика або замала, тому об’єкт недостатньо освітлений: треба вибрати оптимальну відстань, щоб збільшити освітленість об’єкта.

3. Вибрана вушна лійка замалого внутрішнього діаметра: поміняти лійку.

4. Вушна лійка введена занадто глибоко, хворий відчуває біль, тому сидить напружено: взяти лійку більшого діаметра.

5. Лікар звик дивитися одним, а не двома очима: перевірити, закривши праве око, використання бінокулярного зору.

6. Лікар повинен сидіти в зручному для себе положенні: кори­гувати треба положення голови хворого.

Особливості огляду маленьких дітей

Під час дослідження маленьких дітей, помічник бере їх собі на коліна. Він однією рукою міцно тримає голівку дитини, притискаючи її до своїх грудей, а другою рукою тримає її руки. Для кращої фіксації ноги малюка помічник затискує між своїми ногами.

Використання отоскопа

Необхідні засоби:

• 1. Отоскоп.
• 2. Набір пластмасових вушних лійок.

Останнім часом все ширше для дослідження вуха застосовують спе­ціальний прис­т­рій – отоскоп, який дозволяє оглянути зовнішній слуховий прохід та барабанну перетинку без лобного рефлектора. Отоскоп об’єд­нує у собі джерело світла разом із змінною вушною лійкою та лупою, що знаходяться на дер­жальці. Після натискування на кнопку вмикається мініатюрна лампочка, світло від якої через призму та лійку потрапляє у зовнішній слухо­вий прохід і освітлює структури вуха. Лікар дивиться через широкий отвір отоскопа, який закритий збільшувальним склом, що дозволяє більш детально вивчити особливості будови.

Недоліком використання отоскопа є те, що при огляді одночасні маніпуляції у просвіті зовнішнього слухового проходу утруднені.

Отомікроскопія – метод дослідження вуха за допомогою операційного мікроскопа, який має в собі автономне джерело світла та оптику, що може збільшувати зображення об’єктів дослідження в 5-32 рази. Цей метод дає змогу дуже детально оглянути структури середнього та зовнішнього вуха (фокусна відстань – 200 мм) і застосовується для проведення хірургічних втручань не тільки на вусі, але й на порожнині носа та гортані. В останньому випадку фокусну відстань мікро­скопа збільшують до 400 мм.