Аневризм аорти

Аневризм аорти – Паталогічне локальне розширення ділянки магістральної артерії, обумовлене слабкістю її стінок. Залежно від локалізації аневризму аорти може виявлятися болем у грудній клітці або животі, наявністю пульсуючого пухлиноподібного утворення, симптомами компресії сусідніх органів: задишкою, кашлем, дисфонією, дисфагією, набряклістю та ціанозом обличчя та шиї. Основу діагностики аневризми аорти складають рентгенологічні (рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини, аортографія) та ультразвукові методи (УЗДГ, УЗДЗ грудної/черевної аорти). Хірургічне лікування аневризми передбачає виконання її резекції з протезуванням аорти чи закритого эндолюминального протезування аневризми спеціальним эндопротезом.

Аневризм аорти характеризується незворотним розширенням просвіту артеріального стовбура на обмеженій ділянці. Співвідношення аневризм аорти різної локалізації приблизно таке: аневризми черевної частини аорти становлять 37% випадків, висхідного відділу аорти – 23%, дуги аорти – 19%, низхідного відділу грудної аорти – 19,5%. Т. о., частку аневризм грудної аорти в кардіології припадає майже 2/3 всієї патології. Аневризми грудного відділу аорти часто поєднуються з іншими аортальними вадами – аортальною недостатністю та коарктацією аорти.

По етіології всі аневризми аорти можна розділити на вроджені і придбані. Формування вроджених аневризм пов’язане зі спадковими захворюваннями стінки аорти:

Придбані аневризми аорти можуть мати запальну та незапальну етіологію:

1. Позапальні аневризми виникають внаслідок специфічного та неспецифічного аортиту при грибкових ураженнях аорти, сифілісі, післяопераційних інфекціях.
2. Незапальні дегенеративні аневризми обумовлені атеросклерозом, дефектами шовного матеріалу та протезів аорти.
3. Гемодинамічно-постстенотичні та травматичні аневризми пов’язані з механічними ушкодженнями аорти
4. Ідіопатичні аневризми розвиваються при медіонекрозі аорти.

Факторами ризику формування аневризм аорти вважаються літній вік, чоловіча стать, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління та зловживання алкоголем, спадкова обтяженість.

Крім дефектності стінки аорти у формуванні аневризми беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Аневризми частіше виникають у функціонально напружених зонах, що зазнають підвищеного навантаження внаслідок високої швидкості кровотоку, крутості пульсової хвилі та її форми. Хронічна травматизація аорти, а також підвищена активність протеолітичних ферментів викликають деструкцію еластичного каркасу та неспецифічні дегенеративні зміни у стінці судини.

Сформована аневризм аорти прогресуюче збільшується в розмірах, оскільки напруга на її стінки зростає пропорційно розширенню діаметра. Кровотік в аневризматичному мішку сповільнюється і набуває турбулентного характеру. До дистального артеріального русла надходить лише близько 45% крові від обсягу, що знаходиться в аневризмі. Це з тим, що, потрапляючи в аневризматичну порожнину, кров спрямовується вздовж стінок, а центральний потік стримується механізмом турбулентності і у аневризмі тромботичних мас. Наявність тромбів у порожнині аневризми є фактором ризику тромбоемболії дистальних розгалужень аорти.

У судинній хірургії запропоновано кілька класифікацій аневризм аорти з урахуванням їхньої локалізації за сегментами, форми, структури стінок, етіології. Відповідно до сегментарної класифікації виділяють

Оцінка морфологічної будови аневризм аорти дозволяє поділити їх на справжні та хибні (псевдоаневризми):

1. Справжня аневризму характеризується витонченням і випинання назовні всіх шарів аорти. По етіології справжні аневризми аорти зазвичай атеросклеротичні чи сифілітичні.
2. Псевдоаневризму. Стінка хибної аневризми представлена ​​сполучною тканиною, що утворилася внаслідок організації пульсуючої гематоми; власні стінки аорти у формуванні хибної аневризми не задіяні. За походженням частіше бувають травматичними та післяопераційними.

За формою зустрічаються мішчасті та веретеноподібні аневризми аорти: перші характеризуються локальним випинанням стінки, другі – дифузним розширенням всього діаметра аорти. У нормі у дорослих діаметр висхідної аорти становить близько 3 см, низхідної грудної аорти – 2,5 см, черевної аорти – 2 см. Про аневризм аорти говорять зі збільшенням діаметра судини на обмеженій ділянці в 2 і більше разів.

З урахуванням клінічного перебігу розрізняють неускладнені, ускладнені, що розшаровуються аневризми аорти. До специфічних ускладнень аневризм аорти відносяться розриви аневризматичного мішка, що супроводжуються масивною внутрішньою кровотечею та утворенням гематом; тромбози аневризми та тромбоемболії артерій; флегмони навколишніх тканин внаслідок інфікування аневризми

Особливий тип є аневризму аорти, що розшаровується, коли через розрив внутрішньої оболонки кров проникає між шарами стінки артерії і поширюється під тиском по ходу судини, поступово розшаровуючи його.

Клінічні прояви аневризм аорти варіабельні та зумовлені локалізацією, розмірами аневризматичного мішка, його довжиною, етіологією захворювання. Аневризми можуть протікати безсимптомно або супроводжуватися мізерною симптоматикою та виявлятися на профілактичних оглядах. Провідним проявом служить біль, зумовлений ураженням стінки аорти, її розтягненням або компресійним синдромом.

Аневризм черевної аорти

Клініка аневризми черевної аорти проявляється минущими або постійними розлитими болями, дискомфортом в ділянці живота, відрижкою, тяжкістю в епігастрії, відчуттям переповнення шлунка, нудотою, блюванням, дисфункцією кишечника, схудненням. Симптоматика може бути пов’язана з компресією кардіального відділу шлунка, 12-палої кишки, залученням вісцеральних артерій. Часто хворі самостійно визначають наявність посиленої пульсації у животі. При пальпації визначається напружене, щільне, болісне пульсуюче утворення.

Аневризм грудної аорти

Для аневризми висхідного відділу аорти типові болі в ділянці серця або за грудиною, обумовлені здавленням або стенозуванням вінцевих артерій. Пацієнтів з аортальною недостатністю турбує задишка, тахікардія, запаморочення. Аневризми великих розмірів викликають розвиток синдрому верхньої порожнистої вени з головними болями, набряклістю обличчя та верхньої половини тулуба.

Аневризм дуги аорти призводить до компресії стравоходу з явищами дисфагії; у разі перетискання зворотного нерва виникає осиплість голосу (дисфонія), сухий кашель; зацікавленість блукаючого нерва супроводжується брадикардією та слинотечею. При компресії трахеї та бронхів розвиваються задишка та стридорозне дихання; при здавленні кореня легені – застійні явища та часті пневмонії.

При подразненні аневризмою низхідної аорти періортного симпатичного сплетення виникають болі в лівій руці та лопатці. У разі залучення міжреберних артерій може розвиватися ішемія спинного мозку, парапарези та параплегії. Компресія хребців супроводжується їхньою узурацією, дегенерацією та зміщенням з формуванням кіфозу. Здавлення судин та нервів клінічно проявляється радикулярними та міжреберними невралгіями.

Аневризми аорти можуть ускладнюватися розривом з розвитком масивної кровотечі, колапсу, шоку та гострої серцевої недостатності. Прорив аневризми може відбуватися в систему верхньої порожнистої вени, перикардіальну та плевральну порожнину, стравохід, черевну порожнину. При цьому розвиваються важкі, часом фатальні стани – синдром верхньої порожнистої вени, гемоперикард, тампонада серця, гемоторакс, легенева, шлунково-кишкова або внутрішньочеревна кровотеча.

При відриві тромботичних мас з аневризматичної порожнини розвивається картина гострої оклюзії судин кінцівок: ціаноз і болючість пальців стоп, ліведо на шкірі кінцівок, кульгавість, що перемежується. При тромбозі ниркових артерій виникає реноваскулярна артеріальна гіпертензія та ниркова недостатність; при ураженні мозкових артерій – інсульт.

Діагностичний пошук при аневризмі аорти включає оцінку суб’єктивних та об’єктивних даних, проведення рентгенологічних, ультразвукових та томографічних досліджень. Аускультативною ознакою аневризми є присутність систолічного шуму в проекції розширення аорти. Аневризми черевної аорти виявляються при пальпації живота у вигляді пухлиноподібного пульсуючого утворення. Інструментальна діагностика:

1. Рентгенографія. У план рентгенологічного обстеження пацієнтів з аневризмою грудної або черевної аорти включається рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітини, оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія стравоходу і шлунка. сусідніх анатомічних структур.
2. УЗД. При розпізнаванні аневризм висхідного відділу аорти використовується ехокардіографія; в інших випадках проводиться УЗДГ грудної/черевної аорти.
3. Комп’ютерна томографія. КТ (МСКТ) грудної/черевної аорти дозволяє точно і наочно уявити аневризматичне розширення, виявити наявність розшарування та тромботичних мас, парааортальної гематоми, вогнищ кальцинозу.

За наслідками комплексного інструментального обстеження приймається рішення про показання до оперативного лікування. Аневризму грудної аорти слід диференціювати від пухлин легень та середостіння; аневризму черевної аорти – від об’ємних утворень черевної порожнини, ураження лімфовузлів брижі, заочеревинних пухлин.

При безсимптомному непрогресуючому перебігу аневризми аорти обмежуються динамічним спостереженням судинного хірурга та рентгенологічним контролем. Для зниження ризику можливих ускладнень проводиться гіпотензивна та антикоагулянтна терапія, зниження рівня холестерину.

Оперативне втручання показано при аневризмах черевної аорти діаметром понад 4 см; аневризми грудної аорти діаметром 5,5-6,0 см або при збільшенні аневризм меншого розміру більш ніж на 0,5 см за півроку. При розриві аневризми аорти показання до екстреного хірургічного втручання є абсолютними.

Хірургічне лікування аневризми аорти полягає у висіченні аневризматично зміненої ділянки судини, ушиванні дефекту або його заміщенні судинним протезом. З урахуванням анатомічної локалізації виконується резекція аневризми черевної аорти, грудної аорти, дуги аорти, торакоабдомінальної частини аорти, ниркового відділу аорти.

При гемодинамічно значущої аортальної недостатності резекцію висхідної грудної аорти поєднують із протезуванням аортального клапана. Альтернативою відкритого судинного втручання служить ендоваскулярне протезування аневризми аорти з установкою стенту.

Прогноз аневризми аорти, головним чином, визначається її розмірами та супутнім атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи. У цілому нині природний перебіг аневризми несприятливий і пов’язані з високим ризиком смерті від розриву аорти чи тромбоэмболических ускладнень. Імовірність розриву аневризми аорти діаметром 6 і більше см становить 50% на рік, меншого діаметра – 20% на рік. Раннє виявлення та планове хірургічне лікування аневризм аорти виправдано низькою інтраопераційною (5%) летальністю та хорошими віддаленими результатами.

Профілактичні рекомендації включають контроль АТ, організацію правильного способу життя, регулярне спостереження у кардіолога та ангіохірурга, медикаментозну терапію супутньої патології. Особам з груп ризику розвитку аневризми аорти слід проходити скринінгове ультразвукове обстеження.