Аневризм лівого шлуночка

Аневризм лівого шлуночка – Це обмежене випинання витонченої або рубцево-зміненої стінки серця, яке супроводжується порушенням скорочувальної здатності міокарда. Патологія проявляється різними характером болями в серці, задишкою, периферичними набряками. Рідше виникають напади ядухи, почуття «завмирання серця». Для діагностики аневризм використовують інструментальні методики: електрокардіографію, ехокардіографію, рентгеноконтрастну вентрикулографію. Лікування переважно хірургічне. Проводиться висічення зміненої ділянки міокарда з наступною пластикою лівого шлуночка.

Аневризми лівого шлуночка виникають як ускладнення інфаркту міокарда у 10-35% пацієнтів та характеризуються високим ризиком летального результату. Точна поширеність хвороби у популяції невідома. Серед людей із серцево-судинними патологіями, які піддавалися дослідженню Coronary Artery Surgery Study у 1970-80-х рр., ознаки аневризми серця були виявлені у 7,6% із 15 тис. обстежених. Останніми роками частота цього захворювання знижується завдяки сучасним методам лікування інфаркту міокарда. Аневризми лівого шлуночка у 80% випадків зустрічаються у чоловіків віком 50-65 років.

Основний етіологічний фактор ураження оболонок лівого шлуночка – великовогнищевий інфаркт міокарда. Причиною формування аневризм є стоншення та розтягування ділянки серцевої стінки, спричинене дією кров’яного тиску. Згодом уражена ділянка випинається в порожнину перикарда. Набагато рідше (близько 5% випадків) появі аневризматичного випинання сприяють інші причини:

• Травми. Іноді патологія виникає в області пошкодженої стінки лівого шлуночка після вогнепального або колюче-ріжучого поранення серця. Аневризм спостерігається у віддаленому періоді травми після відновлення анатомічної цілісності тканин.
• Порушення ембріогенезу. Дія тератогенних факторів на плід у першому триместрі вагітності негативно впливає на формування серцевих структур. При порушеннях розвитку м’язової оболонки з’являються обмежені випинання дивертикули.
• Позасерцеві захворювання. Причиною може стати кардіальна форма хвороби Шагаса чи тропічний ендоміокардіальний фіброз. Аневризми утворюються при саркоїдозі у разі ураження серця епітеліоїдно-клітинними гранульомами.
• Ятрогенні ушкодження. Вкрай рідко ураження серцевої стінки відбувається при її травмуванні під час хірургічного втручання. Несправжні аневризми (розрив стінки, прикритий перикардом) виникають при операціях на клапанному апараті.

Фактори ризику

Імовірність розвитку аневризм після інфаркту визначається наявністю специфічних факторів ризику. Основним з них є артеріальна гіпертензія – чим вищий кров’яний тиск, тим більший механічний вплив на фіброзно-змінений міокардіальний ділянку. Появі патології сприяє недотримання постільного режиму в гострому постінфарктному періоді та раннє повернення до трудової діяльності. До незалежних факторів ризику належать синдром Дресслера.

У розвитку аневризми шлуночка виділяють 2 фази: ранньої дилатації та пізнього ремоделювання. Перший етап займає від кількох днів до 2-х тижнів. Поверхня стінки втрачає трабекулярність, у цій галузі спостерігається стрімке руйнування волокон колагену. Ділянка м’язів втрачає здатність до скорочення, тому він розширюється та стоншується під дією систолічного тиску в лівому шлуночку.

У фазі пізнього ремоделювання відбувається пристосування серцевих скорочень і гемодинаміки до анатомічного дефекту, що виник. Порушення системного кровотоку при аневризматичному випинанні лівошлуночкової стінки проявляються зниженням систолічної та діастолічної функції. Як наслідок різко падає ударний об’єм серця. У більшості хворих виявляються ознаки мітральної регургітації.

У сучасній кардіології існує кілька класифікацій серцевих аневризм. По локалізації виділяють передньоверхівкові, передньобокові та задні дефекти. За формою бувають мішковидні та дифузні аневризми лівого шлуночка. По морфології розрізняють фіброзні та фіброзно-м’язові ураження. Найчастіше використовується етіологічна класифікація лівошлуночкових аневризм, яка включає такі види:

1. Вроджені. Трапляються рідко — не більше ніж у 1% хворих. Вроджені аневризми є справжніми дивертикулами лівого шлуночка, що утворилися у внутрішньоутробному періоді.
2. Придбані. Такі поразки зазвичай виявляють в осіб середнього та похилого віку внаслідок кардіологічних захворювань чи травм. Можливий тривалий малосимптомний перебіг.

• Постінфарктні. Займають близько 95% у структурі захворюваності. Гострі аневризми виникають протягом 30 днів після інфаркту міокарда, хронічні через 1 місяць.
• посттравматичні. Найчастіше формуються у людей молодого та середнього віку. У цю категорію відносять аневризми, зумовлені ушкодженнями серця під час операції.

Специфічних клінічних проявів хвороби відсутні. Усі симптоми обумовлені або основною патологією, і натомість якої розвивається аневризма, або ускладненнями. Найчастіше хворих турбують напади загрудинного болю, спричинені ІХС. Больовий пароксизм обумовлений фізичними навантаженнями або емоційним перенапругою, зникає після відпочинку та прийому нітрогліцерину. Рідше болю мають тягнучий чи ниючий характер.

Другим за частотою симптомом є задишка. Вона виникає за незначної фізичної активності, іноді спостерігається навіть у спокої. При прогресуванні аневризми і супутньої серцевої недостатності з’являються напади ядухи. Найчастіше хворий прокидається серед ночі від нестачі кисню. Для полегшення дихання людина намагається зайняти становище, сидячи з упором на руки.

Після рясного прийому їжі та в положенні лежачи починається посилене серцебиття. Пацієнти скаржаться на постійну слабкість, підвищену стомлюваність. Надалі приєднується почуття тяжкості, розпирання у правому підребер’ї, яке спричинене застоєм крові у великому колі кровообігу. До вечора розвивається набряклість і пастозність гомілок. Хронічна гіпоксія головного мозку проявляється зниженням інтелектуальних здібностей та пам’яті.

Аневризм лівого шлуночка – небезпечний стан, який при відсутності лікування призводить до летального результату у 50% хворих протягом 5 років. Практично у всіх пацієнтів відзначається хронічна серцева недостатність із швидким прогресуванням. При цьому знижується кровообіг усіх органів, настають незворотні дистрофічні зміни у тканинах.

Частим ускладненням є різні порушення ритму: від тахікардій та одиничних екстрасистол до повної блокади або фібриляції. Аритмії – основна причина смерті при аневризмах серця. У 20% хворих розвиваються повторні інфаркти міокарда. У 2-10% випадків спостерігається тромбоемболія. Можливий спонтанний розрив аневризми шлуночка, який проявляється кардіогенним шоком і зазвичай закінчується смертю.

У постановці діагнозу лікаря-кардіолога допомагає анамнез, оскільки в основному аневризма пов’язана з інфарктом міокарда. Фізикальні дані неспецифічні: при аускультації вислуховується шум систоли, глухість серцевих тонів. При об’єктивному огляді видно набряки, розширені підшкірні вени. З діагностичною метою застосовують:

• ЕКГ. На електрокардіограмі видно ознаки перенесеного інфаркту міокарда: “застигла” монофазна крива, глибокий зубець Q. На наявність аневризми побічно вказує зниження вольтажу зубців, наявність екстрасистол.
• ЕхоКГ. Двовимірна ехокардіографія забезпечує візуалізацію лівого шлуночка, дозволяє оцінити фракцію викиду. На УЗД помітні тромби, пошкодження клапанів. Для визначення обсягу гібернуючих ділянок серцевого м’яза проводиться стрес-ехокардіографія.
• КТ серця. Неінвазивний діагностичний метод спрямовано отримання тривимірного зображення органу. Комп’ютерна томографія виявляє ділянки витончення та розтягування стінки, супутні патології магістральних кровоносних судин.
• Вентрикулографія. Інвазивне рентгеноконтрастне дослідження є найінформативнішим. Аневризм проявляється у вигляді порушення рухливості м’язової ділянки – парадоксальної систолічної експансії або акінезії. За наявності тромбу у зоні випинання визначається дефект наповнення.

Консервативна терапія

Медикаментозне лікування зазвичай використовується для зняття симптомів та підготовки пацієнта до оперативних методів усунення дефекту. Для зниження навантаження на серце рекомендовані петльові та тіазидні діуретики, бета-адреноблокатори. Для підвищення трофіки серцевого м’яза призначають вітаміни та препарати АТФ. Консервативна тактика ведення хворих можлива лише за безсимптомних аневризм невеликого розміру.

Хірургічне лікування

Абсолютними показаннями до оперативної корекції дефекту лівого шлуночка є великі ділянки акінезії, загроза розриву чи розвитку хибної аневризми. Операція – радикальний та ефективний спосіб лікування аритмій та застійної серцевої недостатності, що виникають внаслідок аневризми. Хірургічне втручання виконують після стабілізації стану пацієнта та ретельної передопераційної підготовки.

При аневризмі кардіохірурги виконують кілька видів ремоделювання лівого шлуночка. Стандартним методом є лінійна пластика. При локалізації дефекту по задній стінці лівого шлуночка показана пластика циркулярною латою, а при невеликих випинання на верхівці серця – кисетна пластика. При великих аневризмах з ураженням міжшлуночкової перегородки вдаються до ендовентрикулярної пластики.

Фахівці дають сприятливий прогноз при невеликій зоні аневризматичного дефекту та успішно проведеної хірургічної корекції. Сучасні оперативні та медикаментозні методи лікування дозволяють досягти відносної компенсації навіть при тяжкій стенокардії або серцевій недостатності. Враховуючи зв’язок аневризм з інфарктом, заходи профілактики спрямовані на запобігання розвитку та уповільнення прогресування ІХС.