Ангіна при лейкозі

Ангіна при лейкозі – Це варіант гострого тонзиліту, що розвивається на тлі злоякісного переродження клітин кісткового мозку. Основні прояви – піретична лихоманка, послідовний розвиток катаральних, гнійних, виразково-некротичних змін піднебінних мигдаликів, лімфаденопатія у поєднанні із загальним імунодефіцитом, анемією та геморагічним синдромом. Для встановлення діагнозу використовуються анамнестичні відомості, скарги пацієнта, результати фарингоскопії, загального аналізу крові та пункції кісткового мозку. У програму лікування входять масивна антибактеріальна терапія, хіміотерапія, гемотрансфузії та трансплантація кісткового мозку.

Ангіна – один із патогномонічних проявів як гострого, так і хронічного лейкозу. При гострих формах лейкозу ураження піднебінних мигдаликів виникає у 35-95% хворих; приблизно у третини пацієнтів виступає однією з перших та ранніх ознак лейкемії. Хронічні форми супроводжуються розвитком ангіни дещо рідше – у 20-25% випадків. Гострі лейкози характерні для дітей та осіб віком до 30 років, тоді як хронічний варіант частіше спостерігається у людей старшого віку. За статистичними даними, захворювання більш поширене серед чоловіків. Сезонних та географічних особливостей епідеміології не простежується.

Основним етіологічним фактором є група онкогематологічних захворювань – гострі та хронічні лейкози (лейкемії). Це злоякісні пухлини кісткового мозку, для яких характерне утворення вогнищ патологічного гемопоезу та нездатність продукувати повноцінні зрілі формені елементи крові. Найчастіше пусковим чинником розвитку ангіни при лейкозі є мінімальне порушення цілісності слизової оболонки ротової порожнини або мигдаликів.

У нормі лімфатичне ковткове кільце постійно контактує з великою кількістю патогенної мікрофлори і успішно протистоїть їй. Але при лейкозі різко знижується загальний та місцевий імунітет, що проявляється вираженою схильністю до запальних та некротичних процесів. Тому відвідування стоматолога, профілактичний огляд отоларинголога або будь-яке випадкове пошкодження може призвести до проникнення бактерій усередину тканин та швидкого розвитку ангіни.

При лейкозі етіологічний агент викликає мутацію гемопоетичних клітин І-ІІІ класу. Злоякісні клітини-попередники лімфопоезу, що утворилися, активно взаємодіють із ростовими факторами, чим пригнічують нормальні процеси диференціації. Таким чином, кістковий мозок втрачає здатність продукувати еритроцити, лейкоцити та тромбоцити. Замість них у периферичну кров потрапляє велика кількість низькодиференційованих клітин-бластів. Це проявляється вираженим імунодефіцитом, анемічним та геморагічним синдромами, лейкемічною інфільтрацією лімфоїдної та інших тканин організму.

Відсутність загальної імунної відповіді, місцеве зниження реактивності та резистентності піднебінних мигдаликів та пошкодження слизових оболонок дає можливість патогенній мікрофлорі безконтрольно розмножуватися у тканинах ротової порожнини. Активна життєдіяльність бактерій на тлі інфільтрації лейкоцитами швидко призводить до виражених запальних та некротичних змін, які зумовлюють послідовний розвиток різних форм ангіни.

Більш ніж у половині випадків ураження піднебінних мигдаликів передують інші симптоми лейкемії. Вони включають загальну слабкість, біль у кістках, субфебрилітет, дрібноточковий геморагічний висип на кінцівках. Навіть при мінімальних ушкодженнях шкіри чи слизових оболонок виникають тривалі кровотечі. Ураження мигдаликів найчастіше виникає на 3-5 добу після первинного прояву лейкозу або його рецидиву та характеризується послідовним розвитком катаральної, лакунарної або фібринозної та виразково-некротичної ангіни.

Катаральна ангіна при лейкозі проявляється вираженим набряком слизової оболонки рота, збільшенням піднебінних мигдаликів, підвищенням температури тіла до 39-40^ПроКлінічно це супроводжується болем і дискомфортом при ковтанні, почуттям стороннього тіла в горлі, ознобом, пітливістю. Паралельно виникає гіперплазія підборідних, нижньощелепних та шийних груп лімфатичних вузлів. Рідше спостерігається їх болючість та зміна консистенції. Для хронічного лімфолейкозу характерна виражена генералізована лімфаденопатія, для мієлолейкозу – значне збільшення печінки та селезінки.

Через 1-3 дні після виникнення перших симптомів катаральної ангіни відбувається її трансформація у лакунарну чи фібринозну форму. Це супроводжується розвитком вираженого інтоксикаційного синдрому, болями в суглобах та попереку. Біль у горлі значно посилюється, може виникати іррадіація у вухо. Через 24-48 годин зміни піднебінних мигдаликів набувають характеру виразково-некротичних і поширюються на слизові оболонки ясен, зіва, глотки. Загальний стан хворого прогресивно погіршується, а наявні симптоми доповнюються гнильним запахом з рота і підвищеним слиновиділенням. Розвиток виразково-некротичної ангіни свідчить про злоякісний перебіг лейкозу.

Ускладнення, що виникають при ангіні на фоні лейкозу, зумовлені імунодефіцитом, лейкемічною інфільтрацією та тромбоцитопенією. Відсутність функціонально активних лейкоцитів сприяє швидкому поширенню інфекції. Не розпочата своєчасно антибактеріальна терапія призводить до розвитку сепсису та інфекційно-токсичного шоку – одних із найчастіших причин смерті при лейкозах. Дефіцит тромбоцитів сприяє погіршенню згортання крові, спонтанним зовнішнім та внутрішнім кровотечам. Також характерно ураження легень та оболонок мозку у вигляді лейкемічних пневмоній та нейролейкозу.

Діагностика ґрунтується на виявленні місцевих симптомів гострого тонзиліту у комбінації з клініко-гематологічними проявами лейкозу. Постановка діагнозу здійснюється спільно отоларингологом та гематологом. Як правило, до діагностичної програми входять:

• Збір анамнезу та скарг. Наявність анемічного та геморагічного синдрому, крім класичних проявів ангіни, вказує на супутнє порушення гемопоезу. Частина пацієнтів із раніше встановленою лейкемією самі повідомляють про це у момент звернення до лікаря.
• Фарінгоскопія. Зміни, що визначаються, залежать від форми ангіни, яка є у пацієнта на момент огляду. Катальний тонзиліт проявляється набряком, гіперплазією та гіперемією піднебінних мигдаликів. Лакунарна форма характеризується білими або жовтими нальотами, які легко відокремлюються від тканин, що підлягають. При фібринозному варіанті ці нальоти повністю покривають мигдалики та переходять на навколишні тканини. Виразково-некротична ангіна при лейкозі проявляється утворенням ділянок бурого та брудно-сірого кольору по всій ротовій порожнині та глотці. На місці відторгнення відмерлих тканин формується глибокий дефект, що рясно кровоточить.
• Загальний аналіз крові. Під час дослідження крові виявляється зниження рівня еритроцитів до 1,0-2,0×10¹²/л, гемоглобіну нижче 50 г/л, тромбоцитів нижче 100×10⁹/л, підвищення ШОЕ. Рівень лейкоцитів залежить від форми захворювання та може коливатися в межах від 0,5×10⁹/л до 50×10⁹/л і вище. Характерною ознакою лейкозу є наявність у крові бластних клітин (гемогістиобластів, мієлобластів, лімфобластів), які становлять до 95% усіх виявлених формених елементів.
• Стернальна пункція. У мієлограмі визначається велика кількість бластів (понад 30% усіх клітин) на тлі вираженої редукції клітин еритроїдного, гранулоцитарного та мегакаріоцитарного паростків.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з дифтерією, класичним гострим тонзилітом та агранулоцитарною ангіною. Основна відмінність усіх вищезгаданих захворювань від ангіни при лейкозі – відсутність великої кількості бластних клітин у периферичній крові та пунктаті кісткового мозку.

Терапевтична тактика зводиться до боротьби з виразково-некротичним ураженням піднебінних мигдаликів, слизових оболонок та лікування лейкозу. Для місцевого впливу на пошкоджені тканини показані полоскання ротової порожнини антисептичними розчинами та зрошення олійними розчинами вітамінів. Також до терапевтичної програми входять:

• Антибіотикотерапія. Антибіотики пригнічують патогенну мікрофлору, запобігають розвитку інших септичних ускладнень. Використовуються антибактеріальні засоби широкого спектру дії, комбінації препаратів різних класів: пеніцилінів, аміноглікозидів, цефалоспоринів.
• Схеми поліхіміотерапії (ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 та інші). До їх складу входять фармакологічні препарати із різним механізмом дії. Такі комбінації дозволяють одночасно впливати на різні фази мітозу ракових клітин, тим самим домагатися їх пригнічення та ерадикації.
• Променева терапія. Використання радіаційного випромінювання дає можливість протидіяти пухлини без суттєвої шкоди кістковому мозку. Це зумовлено високою мітотичною активністю злоякісних клітин, що підвищує їхню чутливість до випромінювання.
• Гемотрансфузії. Переливання еритроцитарної, тромбоцитарної та лейкоцитарної маси дозволяє тимчасово компенсувати нестачу формених елементів крові хворого та коригувати пов’язані з цим порушення.
• Дезінтоксикаційна терапія. Внутрішньовенне введення дезінтоксикаційних препаратів знижує концентрацію токсичних речовин та прискорює їх виведення з організму. При необхідності можуть використовуватися екстракорпоральні методи детоксикації: плазмаферез, гемосорбція та плазмосорбція.
• Трансплантація кісткового мозку. Пересадка донорської кістковомозкової тканини дозволяє збагатити кістковий мозок хворої людини здоровими гемопоетичними клітинами та відновити синтез повноцінних формених елементів.

Прогноз для хворих на ангіну при лейкозі несприятливий. У перші 1-2 місяці смертність становить 75%. Однак цей показник безпосередньо залежить від своєчасності та правильності терапевтичних заходів. Основні причини смерті – системні септичні ускладнення та внутрішні крововиливи. Специфічної профілактики розвитку ангіни при лейкозі не розроблено. До неспецифічних превентивних заходів належать полоскання ротової порожнини розчинами антисептиків, лікарська обробка мигдаликів та задньої стінки глотки, дотримання масочного режиму при контакті хворого з оточуючими, профілактичне вживання антибіотиків та раціональне лікування лейкозу.