Анкілоз

Анкілоз – Це нерухомість суглоба. Зазвичай розвивається внаслідок травм та захворювань, рідше носить вроджений характер. Може вражати будь-які суглоби – скронево-нижньощелепний, кінцівок, хребта. Виявляється відсутністю рухів. У разі фіброзного зрощення можливі болі, що посилюються при навантаженні та спробах рухів. Діагноз виставляється за результатами зовнішнього огляду, даними рентгенографії та інших методів візуалізації. Лікування оперативне, можливе встановлення кінцівки у вигідному положенні, відновлення рухів шляхом артропластики або ендопротезування.

Анкілоз – один із найбільш несприятливих наслідків травматичних ушкоджень та захворювань суглоба. Може виникати у будь-якому віковому періоді, пік захворюваності припадає на середній та літній вік. Вроджена форма – анкілози на тлі артрогрипозу виявляються рідко. Нижні кінцівки страждають частіше за верхні, перше місце за поширеністю (майже 50% від загальної кількості випадків) займає анкілоз колінного суглоба. Найбільше клінічне значення мають ураження великих та середніх суглобів кінцівок та поширені анкілози хребетних зчленувань при хворобі Бехтерева.

Патологія формується в результаті зрощення суглобових поверхонь під час запалення, відновлення тканин після пошкодження або тривалої відсутності рухів. У практичній травматології та ортопедії виділяють такі основні причини анкілозу:

• Інфекційні артрити. Суглобові кінці кісток можуть зростатися при гострому гнійному неспецифічному артриті або при хронічному специфічному запаленні, наприклад, туберкульозі.
• Ревматичні захворювання. Аутоімунні та обмінні патології із залученням суглобів супроводжуються запаленням і, як наслідок – утворенням рубцевих перемичок між кінцями кісток.
• Остеоартроз. При дегенеративних ураженнях структура тканин змінюється, з’являються кісткові розростання, обсяг рухів поступово обмежується, іноді до повної втрати рухливості.
• Травми. Зазвичай анкілоз виникає при важких внутрішньосуглобових переломах та переломовивихах, особливо – на тлі неповної репозиції. Ризик розвитку патології збільшується при відкритих ушкодженнях з інфікуванням рани.
• Тривала іммобілізація. При тривалій відсутності рухів м’язи коротшають, в області зв’язок і сухожиль формуються фіброзні зміни, м’якоткані структури зрощуються між собою, що веде до утворення контрактур, а у важких випадках – і анкілозів.

В окремих випадках анкілози формуються при неправильному лікуванні артрогрипозу – вродженого стану, що характеризується множинними контрактурами.

Рухи у суглобі здійснюються за рахунок ковзання покритих хрящем суглобових поверхонь один щодо одного. Можливість рухів забезпечується еластичністю капсули та навколишніх м’яких тканин. Нормальна конфігурація при рухах зберігається за рахунок міцних нееластичних зв’язок, які поєднують кістки між собою.

При анкілозі страждає одна або дві ланки, від яких залежить рухливість суглоба. Найбільш поширеними варіантами є повна або часткова втрата хряща з подальшим зрощенням суглобових поверхонь та розростання нееластичної фіброзної тканини усередині або навколо суглоба. Рідше хрящі зростаються між собою.

З урахуванням типу зрощення виділяють три варіанти анкілозу суглобів:

• Фіброзний. Виникає при тривалій іммобілізації, хронічних негнійних процесах. Кістки з’єднуються між собою фіброзною тканиною. На рентгенограмах суглобова щілина збережена, деформована. Функціональність суглоба втрачається, зберігаються незначні рухи.
• Кістковий. Стає результатом гнійних артритів та внутрішньосуглобових переломів. Кістки у зоні суглоба зростаються, утворюючи єдиний масив. Суглобова щілина на знімках не визначається, рухи повністю відсутні.
• Хрящовий. Формується при Артрогрипоз, виявляється у дітей молодшого віку. Характеризується відсутністю рухів у разі порушення зміни суглобових кінців кісток на рентгенограмах.

Залежно від протяжності анкілоз може бути частковим або тотальним, за місцем розташування – внутрішньосуглобовим, позасуглобовим чи поєднаним.

Пацієнт скаржиться на відсутність рухів у суглобі. При фіброзному зрощенні зазвичай є больовий синдром, при кісткових анкілозах болів немає. При зовнішньому огляді суглоб знаходиться у фіксованому положенні, яке може бути як функціонально вигідним (що забезпечує найбільшу можливість пересування чи самообслуговування), так і функціонально невигідним.

Вигідним положенням для плечового суглоба вважається помірне відведення з невеликим відхиленням допереду та розворотом назовні. Для анкілозованого ліктьового суглоба оптимальним станом є згинання під прямим кутом. Тазостегновий суглоб найбільш функціональний у положенні незначного згинання та відведення, колінний – легкого згинання, гомілковостопний – згинання під кутом, що трохи перевищує 90°. Всі інші положення розглядаються як функціонально невигідні та потребують корекції.

Зовнішні зміни при анкілозі можуть суттєво змінюватись – від грубих деформацій (іноді – у поєднанні з укороченням чи викривленням кінцівки) до локального порушення конфігурації суглоба. Симптоматика під час спроби пасивних рухів залежить від типу зрощення. При кістковому анкілозі руху та болю відсутні, при фіброзному визначаються коливальні рухи, що супроводжуються посиленням болю.

Наявність анкілозу негативно впливає на весь інший опорно-руховий апарат, оскільки порушує біомеханіку рухів. Здорова кінцівка постійно страждає від навантаження, тому в ній частіше формуються артрози та ентезопатії. При анкілозах нижніх кінцівок навантаження на хребет зростає і стає асиметричним, що призводить до викривлень, остеохондрозу, міжхребцевих гриж.

Діагноз встановлюється лікарем-ортопедом на підставі результатів зовнішнього огляду та даних візуалізаційних методик. Для визначення запальних захворювань, які призвели до формування анкілозу, здійснюються лабораторні дослідження. План обстеження включає такі процедури:

• Рентгенографія суглоба. Призначається для уточнення виду та поширеності зрощення, у ряді випадків виявляє захворювання, що спричинили формування анкілозу.
• КТ та МРТ суглоба. Застосовуються для деталізації змін, оцінки доцільності хірургічної корекції, вибору оперативного втручання.
• Лабораторні аналізи. Виконуються визначення ревматоїдного чинника, специфічних аутоантитіл, гипериммуноглобулинемии, зниження рівня фракцій комплементу та інших лабораторних ознак ревматичних захворювань.

Диференціальну діагностику проводять між анкілоз різної етіології. Іноді патологію необхідно розрізняти з тяжкими контрактурами.

Будь-які консервативні заходи при цьому стані мають допоміжне значення, призначаються для усунення етіологічного фактора, зменшення больового синдрому, на етапі підготовки до операції та післяопераційному періоді. Єдиним ефективним способом корекції анкілозу в абсолютній більшості випадків є хірургічне втручання.

Консервативна терапія

В основному застосовується при фіброзному анкілозі. Для усунення болю пацієнтам рекомендують:

При невеликій протяжності фіброзних перемичок повернення рухливості іноді вдається досягти з використанням механотерапії.

Хірургічне лікування

Метою операції при анкілозі є відновлення обсягу рухів або виведення кінцівки у функціонально вигідне положення. Застосовуються такі методики:

• Резекція зрощень. Показана при позасуглобовому розташуванні фіброзних або кісткових перемичок. Дозволяє відновити рухливість суглоба. Обсяг рухів після втручання залежить від стану суглобових поверхонь, що оточують м’якоткані структури.
• Артродез. Виконується при порочному положенні кінцівки. Передбачають часткове видалення кісткової тканини та створення нового нерухомого зрощення. Після операції пацієнт отримує можливість спиратися на ногу або використовувати руку для самообслуговування за збереження анкілозу.
• Артропластика. Передбачає моделювання суглобових поверхонь для відновлення рухів. Суглоб розкривають, зрощення січуть, дефекти заміщають ауто-або гомотрансплантатами, між кістками укладають прокладки з м’яких тканин для попередження повторного зрощення.
• Ендопротезування. Уражені суглобові поверхні видаляють та заміщають ендопротезом. Найбільш ефективна методика, що забезпечує повне відновлення функціональності суглоба.

Після операції проводять стандартні реабілітаційні заходи – призначають ЛФК, масаж, фізіолікування. У процесі лікувальної фізкультури хворі відновлюють старі чи освоюють нові стереотипи.

Прогноз при анкілозі визначається видом зрощення, тяжкістю деформацій у ділянці суглоба, станом м’язів, сухожиль і зв’язок, іншими факторами. Після артродезу функціональні можливості кінцівки збільшуються, часткова чи повна непрацездатність зберігається. Після артропластики зазвичай відзначається часткове повернення рухливості, можливе повторне формування анкілозу. Після ендопротезування працездатність відновлюється.

Профілактика анкілозів полягає у своєчасній репозиції внутрішньосуглобових переломів з точним відновленням конфігурації суглобової поверхні, ранньому початку лікування запальних захворювань суглобів. Не можна без необхідності зловживати іммобілізацією. При високій ймовірності формування анкілозу кінцівку слід заздалегідь зафіксувати в положенні гіпсовою пов’язкою.