Аномалії плаценти

Аномалії плаценти – це порушення нормальної локалізації, прикріплення чи форми посліду. Можуть протікати безсимптомно, характеризуватись ознаками фетоплацентарної недостатності з другого триместру вагітності, виявлятися загрозою передчасних пологів або кровотечею. Діагностика проводиться за даними УЗД, фетометрії та кардіотокографії плода. Специфічного лікування не розроблено. Терапія спрямована на підтримку кровотоку, усунення ознак гіпоксії та пролонгування вагітності. За показаннями після пологів проводиться ручне відділення плаценти, гістеректомія.

Аномалії плаценти зустрічаються з різною частотою. Низька плацентація, передлежання плаценти у третьому триместрі спостерігається у 3% вагітних. Щільне прикріплення посліду, збільшення до міометрію частіше зустрічається у вагітних з рубцями на матці, які перенесли велику кількість абортів і вишкрібань, з високим паритетом пологів. За останні десятиліття відзначається збільшення кількості збільшень посліду в 50 разів, що пов’язують із зростанням показань для кесаревого розтину. Аномалії плаценти ведуть до підвищення частоти кровотеч у послідовному та післяпологовому періоді, ускладнень з боку плода.

Аномалії плаценти виникають як результат компенсаторно-пристосувальних реакцій при патологічних станах ендометрію та міометрію. Вростання, низька плацентація та зміна форми відбуваються з тих самих причин. Найчастіше розвиток аномалії спостерігається за наявності наступних факторів, що спричиняють:

• Патологія ендометрію. Запальні захворювання в анамнезі, часті аборти потенціюють дистрофічні зміни слизової оболонки, порушення рецептивних властивостей ендометрію. Бластоциста у пошуку оптимального місця імплантації може спуститися із дна матки у нижній сегмент, а плацента – щільно прикріпитись.
• Дистрофічні зміни у матці. При міомі спостерігаються порушення кровотоку, що провокують глибоке проникнення ворсин хоріону. У жінок після кесаревого розтину в місці рубця утворюється неповноцінний базальний шар слизової оболонки, що призводить до глибокого вростання плаценти. Якщо через нестачу харчування відбувається загибель частини ворсин хоріону, формується двочастковий послід.
• Надмірна активність хоріону. Глибоке вростання ворсин пов’язують із виділенням зародком великої кількості хоріонічного гонадотропіну. Підвищення рівня гормону у першому триместрі може бути пов’язане з хромосомними аномаліями плода, що в нормі спостерігається при вагітності двійнятами.
• Гормональні порушення. Зростання ворсин хоріону стримується естрогенами. При гормональній недостатності відбувається їх вростання у м’язовий шар матки та формування збільшення плаценти.
• Kiss1-ген. Відкритий у 1999 році, виявляється у багатьох злоякісних пухлинах, а також клітинах синцитіотрофобласту. Ген стимулює глибоку інвазію клітин синцитіо- та цитотрофобласта у міометрій. Активність гена зростає під час використання прогестагенів задля збереження вагітності на ранніх термінах.

Аномалії плаценти є результатами патологій матки, що виникли до настання вагітності. Запальні процеси та дистрофічні зміни призводять до недостатньої васкуляризації окремих ділянок децидуальної оболонки. Це спричиняє загибель деяких ворсин хоріону на ранньому терміні виношування. Формуються ділянки стоншення плаценти та різні дефекти. При повній загибелі ворсинчастого хоріону утворюються осередки без плацентарної тканини (закінчена плацента). За наявності судин, що йдуть у бік, виявляється додаткова часточка, яка розташовується на відстані від краю дитячого місця.

У маточному дні кровообіг посилений за рахунок гілок яєчникової артерії. Але у випадках, коли бластоциста імплантується в нижньому сегменті, вона зазнає дефіциту кровопостачання, що потенціює глибоку інвазію ворсин хоріону в міометрій, тому низька плацентація може супроводжуватися вростанням плаценти. Іноді передлежання пов’язане із надмірним збільшенням розмірів посліду при багатоплідній вагітності. При гістологічному дослідженні відзначаються передчасні інволюційно-атрофічні зміни, спричинені недостатнім кровотоком та перерозтягуванням нижнього сегмента.

Єдина класифікація аномалій посліду не розроблена. Патологію умовно поділяють на три типи, пов’язані між собою патогенетично. Через загальний механізм розвитку різні аномалії можуть поєднуватися, що погіршує прогноз та перебіг вагітності. Фахівці у сфері акушерства виділяють такі варіанти аномалій плаценти:

• Порушення локалізації. Включають низьку плацентацію та передлежання плаценти. Повне передлежання діагностується у 12 тижнів, практично не усувається самостійно. Низька плацентація до 3 триместру може змінюватися нормальним прикріпленням через збільшення об’єму матки та міграцію плаценти.
• Аномалії прикріплення. Розрізняють щільне прикріплення та збільшення плаценти. Рідко спостерігається наскрізне проростання з інвазією хоріону до сусідніх органів. Також воно може бути дифузним (від стінки матки не відокремлюється все плодове місце) або осередковим (вростання відбувається на певній ділянці).
• Аномалії форми. Плацента, що складається з двох частин, називається двочастковою. При надмірному стоншенні діагностується плівчастий тип. Поясний вигляд характеризується утворенням по краю плодового місця валу, який є ділянкою кругового відшарування або запалення з відкладенням гіаліну.

Цей стан не завжди супроводжується клінічними симптомами. При двочастковому та остаточному різновиді плодового місця, а також додаткової часточки ознаки патології під час вагітності відсутні, складності виникають під час пологів. Додаткова часточка може відриватися та зберігатися в порожнині матки. Визначається гіпотонія, що ускладнюється кровотечею в ранньому післяпологовому періоді. Кровотеча третьому періоді пологів розвивається при щільному прикріпленні плаценти. Ознаки відділення посліду відсутні, а прийоми, що прискорюють цей процес, виявляються неефективними.

Низька плацентація супроводжується симптомами загрози переривання. Жінка періодично відчуває біль, що тягне внизу живота, підвищується тонус матки. При повному передлежанні з 2 триместру спостерігаються періодичні мажучі, іноді помірні кров’янисті виділення з піхви. Небезпека становить масивну кровотечу, яка швидко призводить до гострої гіпоксії плода та геморагічного шоку у вагітної.

Патології посліду іноді провокують розвиток плацентарної недостатності та хронічну гіпоксію плода. Дитина відстає у зростанні, народжується з низькою вагою, гірше переносить період адаптації. Кровотеча при передлежанні плаценти може розпочатися будь-якому терміні вагітності. При несвоєчасній допомозі воно стає причиною внутрішньоутробної загибелі плода, а в матері виникає геморагічний шок та ДВС-синдром. Іноді аномалії прикріплення стають свідченням для екстирпації матки.

Скринінгове УЗД-обстеження проводиться у 11 тижнів вагітності, методика дозволяє виявити перші ознаки аномалії. Результати повторного обов’язкового дослідження у 21 та 32-34 тижніх вказують на прогресування патології або зменшення її проявів. Діагностика стану проводиться акушером-гінекологом та базується на даних наступних методів:

• Фізикальний огляд. При фетоплацентарній дисфункції може визначатись невідповідність розміру живота терміну гестації. На передлежання плаценти вказує м’яка тканина губчаста над цервіксом. При огляді у дзеркалах можуть виявлятися згустки крові або рідкі виділення, що є ознакою кровотечі.
• УЗД матки. Патологічне розташування діагностується вже наприкінці 1 триместру, але підтверджується лише при останньому дослідженні 3 триместрі. На повне передлежання вказує розташування посліду відразу над внутрішнім зівом шийки. Порушення прикріплення визначаються аномальним лакунарним кровотоком в товщі міометрія.
• Фетометрія плоду. Досліджується розмір частин тіла плода за допомогою УЗД. Недостатність фетоплацентарного комплексу проявляється у відставанні довжини стегнової кістки, плеча, копчико-тім’яного розміру та голови. Може зменшуватися коло живота. Параметри можуть зменшуватись рівномірно (симетричний тип затримки розвитку) або нерівномірно (асиметричний тип).
• Кардіотографія. Оцінюється серцевий ритм плода, його зміни при ворушінні, маткових скороченнях. При хронічній гіпоксії знижується базальний ритм, кількість акцелерацій, збільшується кількість децелерацій, стає низькою варіабельністю. Тяжкість гіпоксії оцінюється за бальною системою.

Вплинути на аномалії локалізації, форми чи прикріплення медикаментозними чи іншими способами неможливо, тому лікування спрямоване на пролонгування вагітності, вибір оптимального терміну та методу розродження. Необхідно забезпечити покращення харчування плоду та мінімізувати наслідки гіпоксії. Аномалії прикріплення потребують екстреної хірургічної допомоги.

Консервативна терапія

При патологічній локалізації, що виявлена ​​на першому скринінговому УЗД, застосовуються медикаментозні засоби, що покращують плацентарний кровотік. При підвищенні тонусу матки проводиться токолітична терапія розчином магнезії, призначається курс вітаміну В6 разом із магнієм. Мажучі виділення зі статевих шляхів при передлежанні дитячого місця є показанням для екстреної госпіталізації у відділення патології вагітних.

Консервативна терапія після пологів може застосовуватися при збільшенні посліду, яке не вдалося усунути ручним способом. Обов’язковою умовою для медикаментозного лікування є кровотечі. Використовують цитостатики з групи антиметаболітів та інгібіторів фолієвої кислоти. Лікарські засоби викликають самостійну резорбцію посліду та дозволяють зберегти матку, але не впливають на показники гемостазу.

Хірургічне лікування

Хірургічна допомога необхідна при таких аномаліях, як кровотеча, спричинена передлежанням плаценти, щільне прикріплення або справжнє збільшення, гіпотонічну кровотечу при додатковій часточці. Передлежання, що супроводжується кровотечею, є показанням для екстреного кесаревого розтину незалежно від терміну гестації. В інших випадках застосовуються такі методи:

• Ручне відділення посліду. Використовується за відсутності ознак самостійного відділення, а також при гіпотонії матки та кровотечі в останньому періоді пологів. Маніпуляція проводиться під загальною анестезією у пологовому залі у присутності анестезіолога-реаніматолога.
• Оперативне видалення плаценти. Після попереднього лігування судин матки, емболізації маткових артерій або накладання компресійних швів на матку плацента відокремлюється від стінки. Деваскуляризація матки дозволяє уникнути масивної кровотечі.
• Гістеректомія. При невдалих спробах відділення посліду з аномаліями прикріплення і кровотечі, що триває, вирішується питання про видалення матки зі збереженням придатків. Втручання проводиться під ендотрахеальний наркоз.

Аномалії форми дитячого місця рідко погіршують прогноз перебігу вагітності, іноді діагностуються випадково після пологів. При аномалії прикріплення необхідне лікарське спостереження попередження ускладнень. Профілактика полягає у відмові абортів або використанні медикаментозних способів переривання вагітності. Жінкам рекомендується застосовувати бар’єрні методи контрацепції захисту від інфекцій, своєчасно лікувати запалення статевих органів. Кесарів розтин слід проводити строго за показаннями.