АНОМАЛІЇ ПРИКРІПЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ

Кровотеча в послідовному періоді може бути зумовлена ​​більш інтимним, ніж у нормі, прикріпленням плаценти до стінки матки, що порушує фізіологічний процес відділення
плаценти.
Частота аномального прикріплення багато років залишається одному й тому рівні, становлячи 1—2 % від загальної кількості пологів. Однак з кожним роком зменшується кількість патологічних і особливо масивних крововтрат, що можна пояснити сучасними поглядами на ведення III періоду пологів.
Класифікація. В даний час більшість акушерів розрізняють 2 форми патологічного прикріплення плаценти: щільне прикріплення (placenta adhaerens) та збільшення (placenta accreta). Щільне прикріплення плаценти відбувається через атрофічні зміни губчастого шару децидуальної оболонки. Ворсини хоріона сягають базального шару, але з проникають у міометрій. Прирощення плаценти є такий зв’язок її зі стінкою матки, при якій губчастий шар відпадаючої оболонки практично відсутній, а базальний – дистрофічний, ворсини досягають м’язового шару матки і навіть впроваджуються в нього.
Як щільне прикріплення, так і збільшення плаценти буває повним (якщо вся площа плаценти інтимно пов’язана зі стінкою матки) або частковим (якщо плацента тісно пов’язана на окремих ділянках).
Деякі акушери в залежності від глибини впровадження ворсин виділяють ще два варіанти збільшення плаценти:
вростання плаценти (placenta increta), якщо ворсини глибоко проникають у міометрій, але не досягають серозного покриву;
проростання плаценти (placenta percreta), у якому плацента проростає стінку матки наскрізь і може призвести до її розриву.
Вростання і проростання плаценти відносяться до патології, що надзвичайно рідко зустрічається.
Етіологія та патогенез. Причини та механізм формування щільного прикріплення та збільшення плаценти обумовлені одними і тими ж факторами, які можна розділити на дві групи:
1) залежні від стану організму вагітної та структурно-
морфологічних змін в ендометрії та міометрій;
2) пов’язані з ферментативною активністю ворсин хоріону та
захисною роллю децидуальної оболонки матки
До першої групи причин можна віднести структурно-анатомічні зміни відпадаючої оболонки, переважно дегенера-
131
тивного та атрофічного характеру, що розвилися внаслідок перенесеного раніше ендометриту, нерідко викликаного інфекцією, що передається статевим шляхом; у вагітних з тяжкими формами гестозу, гіпертонічною хворобою, захворюваннями нирок; у жінок з ускладненим перебігом попередніх вагітностей та оперативними втручаннями на матці (вишкрібання матки, ручне входження в порожнину матки, рубці після кесаревого розтину або міом-ектомії), а також при аномаліях розташування плаценти та вадах розвитку матки.
Друга група причин пов’язана з порушенням фізіологічної ферментативної рівноваги між ворсинами хоріону та децидуальною оболонкою. При вагітності, що нормально розвивається, децидуальна тканина протистоїть інвазії хоріону в м’яз матки, при аномаліях прикріплення плаценти активність хоріону різко зростає або знижуються захисні властивості децидуальної оболонки. У патогенезі порушення прикріплення плаценти нерідко має місце поєднання кількох факторів.
клініка. Клінічними проявами аномалій прикріплення плаценти є: 1) кровотеча у III періоді пологів; 2) відсутність самостійного відділення плаценти за наявності сутичок.
У першому випадку при частковому щільному прикріпленні або прирощенні плацента на якійсь ділянці починає відшаровуватися від плацентарного майданчика, що призводить до розтину міжворсинчастих просторів, заповнених материнською кров’ю. Кровотеча може бути помірною або відразу набуває профузного характеру. Ступінь крововтрати багато в чому визначається розмірами плацентарного майданчика, з яким плацента втратила зв’язок, а також скорочувальною здатністю міометрія та коагуляційними властивостями крові. Реакція організму породіллі залежить від кількості втраченої крові та її стану на початок кровотечі (наявність гестозу, соматичних захворювань, анемії, ускладненого перебігу родового акта).
У другому випадку при щільному прикріпленні або збільшенні плаценти на всьому її протязі відновилися після народження плода сутички не призводять до втрати зв’язку плаценти з плацентарним майданчиком і, отже, кровотечі не виникає.
Інша клінічна картина характерна для рідкісних випадків проростання плаценти через усі шари маткової стінки, включаючи серозну оболонку (placenta percreta). При такій патології основним симптомом є внутрішня кровотеча, яка може настати під час вагітності та у будь-якому періоді пологів.
Діагностика. Кровотеча, що почалася в III періоді пологів за відсутності ознак відділення плаценти, або відсутність кро-

132
витікання та симптомів відшарування плаценти на тлі відновлених сутичок дозволяють запідозрити патологію прикріплення плаценти. Однак точна діагностика, у тому числі визначення форми аномалії прикріплення, можлива лише під час операції ручного відділення плаценти, показаннями до якої є:
відсутність ознак відділення плаценти та кровотечі протягом 30 хв після народження дитини;
крововтрата 200-250 мл на фоні кровотечі, що триває, за відсутності ознак відділення плаценти.
Операцію проводять під внутрішньовенним знеболюванням з одночасним краплинним введенням засобів, що скорочують матку. Якщо плацента досить легко відділяється від стінки матки, діагностується щільне прикріплення плаценти. У цьому випадку ручне входження в матку є не лише діагностичним, а й лікувальним заходом. Якщо плаценту (або частину її) не вдається відокремити від матки, то, щоб уникнути травматизації міометрію та посилення кровотечі, слід припинити всі спроби відокремити плаценту, бо встановлено діагноз збільшення плаценти, який вимагає екстреного черевосічення.
Кровотеча в III періоді пологів, пов’язана з аномаліями прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотечі, обумовленої затримкою або обмеженням плаценти, що відокремилася. Причиною затримки в порожнині матки плаценти, що відділилася, є недостатня скорочувальна активність міометрія і недостатність м’язів черевного преса, чому може сприяти переповнений через парез сечовий міхур, перерозтягнення матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність), передчасні або запізнілі пологи, вторинна слабкість родової діяльності, перевтома породіллі, швидке розродження оперативним шляхом. Утиск плаценти може відбуватися внаслідок спазму в ділянці трубного кута або внутрішнього зіва матки. Причиною подібних станів зазвичай є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого масажу, несвоєчасної спроби вичавлювання посліду Креда — Лазаревича, потягування за пуповину. Такі необґрунтовані дії порушують фізіологічний ритм і силу поширення останніх скорочень маткової мускулатури, призводять до судорожного скорочення окремих груп м’язів, нерівномірного відділення частин плаценти і, зрештою, кровотечі.
Затримка посліду при плаценті, що відокремилася, легко діагностується за допомогою загальновідомих ознак, що свідчать про відділення плаценти. При затримці плаценти, що відокремилася, і
133
компенсованій крововтраті після катетеризації сечового міхура жінці пропонують тугіше. Якщо ця спроба виявиться неефективною, слід виділяють за допомогою методу Абуладзе або Креде — Лазаревича. Найбільш щадним є метод Абуладзе, що забезпечує активізацію всіх сил, що виганяють. Він особливо ефективний у повторнородящих, що мають в’ялу черевну стінку. При рясній кровотечі, а також за відсутності переконливих ознак відділення плаценти показано термінове ручне видалення посліду.
У тих випадках, коли відбувається утиск плаценти в ділянці трубного кута, при огляді живота визначається випинання, відокремлене перетяжкою від решти тіла матки. При плаценті, що відокремилася, і утиску її в результаті спазму циркулярної мускулатури внутрішнього зіва матка набуває форми пісочного годинника. Допомагають діагностиці цих станів деякі ознаки відділення плаценти, наприклад ознака Штрассмана або Гогенбіхлера. При підтвердженні діагнозу утиску плаценти в ділянці трубного кута або внутрішнього зіва матки породіллі вводять спазмолітики і під внутрішньовенним наркозом роблять спробу виділення посліду по Креді – Лазаревичу. Якщо вона виявиться неефективною, відразу ж розпочинають ручне видалення посліду.
Кровотечі, зумовлені аномаліями прикріплення плаценти, необхідно диференціювати від кровотеч, пов’язаних із травмами м’яких родових шляхів. Родам, особливо у первородящих, майже завжди тією чи іншою мірою супроводжує ушкодження м’яких тканин. Ускладнений перебіг родового акта, порушення просторових співвідношень між величиною плода і родовими шляхами, різні оперативні втручання, неправильне або несвоєчасне надання акушерських посібників, наявність місцевих гострих або хронічних запальних процесів збільшують можливість травмування зовнішніх статевих органів, промежини, піхви. Однак кровотеча, навіть при великих ушкодженнях, як правило, не буває значною. Винятками є розриви варикозних вузлів, травми печеристих тіл клітора, глибокі розриви шийки матки, а також стани, зумовлені гемокоагуляційними порушеннями, пов’язаними та не пов’язаними з вагітністю. Травматизація м’яких родових шляхів діагностується без особливих труднощів. Огляд зовнішніх статевих органів, промежини та вульви, огляд піхви та шийки матки за допомогою дзеркал констатують характер ушкодження. При розриві шийки матки III ступеня з метою виключення можливого пошкодження нижнього сегмента матки огляд доповн-
134
ють пальпаторним обстеженням місця, розташованого вище видимого ушкодження.
Лікування. Надання допомоги породіллям при аномальному прикріпленні плаценти залежить від характеру патології: чи має лікар справу із щільним прикріпленням або збільшенням плаценти.
При щільному прикріпленні плаценти ручне її відділення та виділення посліду є одночасно діагностичним та лікувальним заходом, який доповнюється введенням засобів, що скорочують.
У випадках збільшення плаценти (при будь-якій глибині та площі ураження) спроба ручного її відділення служить лише діагностичним методом, тому прагнення відокремити плаценту від стінки матки за будь-яку ціну є грубою помилкою, яка може призвести до посилення кровотечі та розвитку синдрому ДВЗ крові. Єдиною можливістю зупинити кровотечу в такому випадку може бути лише термінова операція – чревосічення та видалення матки. Екстирпація показана при розвитку синдрому ДВЗ крові та (або) атонії матки, в інших випадках можна обмежитися надпіхвовою ампутацією.
Паралельно з проведенням заходів щодо зупинки кровотечі необхідно здійснювати інфузійно-трансфузійну терапію, адекватну крововтраті. Як відомо, обсяг фізіологічної крововтрати відповідає кількості крові в міжворсинчастих просторах і дорівнює 250 мл. Прикордонна крововтрата не перевищує 0,5% від маси тіла і приблизно дорівнює 400 мл. Така крововтрата легко переноситься жінками. При крововтраті 500-1000 мл включаються механізми компенсації, що адаптують організм хворої на крововтрату. Втрата крові, що перевищує 1000-1200 мл, загрожує зривом компенсаторних можливостей та розвитком геморагічного шоку. Своєчасно розпочата та кваліфікована інфузійно-трансфузійна терапія служить профілактикою шоку, а при розвитку його сприяє успішному лікуванню.