Аномалії рефракції

Аномалії рефракції – це група захворювань в офтальмології, у яких зниження гостроти зору зумовлено порушенням фокусування зображення на сітківці. Загальні симптоми для всіх патологій: розпливчастість зору, швидка стомлюваність очей при виконанні зорової роботи, дискомфорт або біль голови при очному навантаженні. Для діагностики застосовують візометрія, рефрактометрія, офтальмоскопія, УЗД очей, біомікроскопія, периметрія. Терапевтична тактика зводиться до призначення очкових чи контактних методів оптичної корекції. Сучасні методи лікування представлені рефракційною чи лазерною хірургією.

Аномалії рефракції – поширена група офтальмологічних патологій. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, близько 153 мільйонів людей у ​​світі страждають на зорову дисфункцію, розвиток якої викликаний некоректованими рефракційними аномаліями. Приблизно у 25-30% населення діагностують міопію, у 35-45% гіперметропію. Загальна поширеність астигматизму серед усіх порушень заломлюючої здатності очного яблука становить 10%. Старе погіршення зору зустрічається у 25% населення. Аномалії рефракції спостерігаються повсюдно у всіх вікових групах.

Розвитку аметропії сприяє безліч причин, проте встановити етіологічний фактор не завжди вдається. Гіперметропія може бути результатом затримки зросту ока. За нормальних умов її діагностують у період новонародженості. Інші форми порушення рефракційної здатності – це поліетиологічні патології, основними причинами виникнення яких є:

• Анатомічні особливості будови ока. У людей із короткозорістю визначається подовжена сагітальна вісь очного яблука. При далекозорості передньозадня вісь укорочена. Також сприятливим чинником часто буває зміна сили спотворення оптичних середовищ.
• Спадкова схильність. Міопія – це генетично-детермінована патологія. При аутосомно-домінантному типі спадкування захворювання має більш легкий перебіг і виникає пізніше. Аутосомно-рецесивна форма асоційована з раннім початком та несприятливим прогнозом.
• Надмірне зорове навантаження. Тривале виконання зорової роботи (читання, перегляд телевізора, комп’ютерні ігри) призводить до спазму акомодації. Зниження акомодаційної здатності очних яблук є одним із факторів ризику розвитку міопії.
• Інфекційні захворювання. Міопічний чи гіперметропічний варіант клінічної рефракції часто стає наслідком перенесених інфекцій (краснуха, офтальмогерпес). Порушення оптичних функцій нерідко спричинене вродженим токсоплазмозом.
• Органічні зміни переднього сегмента очей. Травми очей, кератит, рубцеві зміни та помутніння рогової оболонки призводять до зміни радіусу кривизни рогівки та кришталика. Порушення траєкторії променя світла виступає у ролі пускового чинника розвитку набутого астигматизму.
• Метаболічні розлади. Особи з порушенням обміну речовин в анамнезі схильні до ризику послаблення акомодації. Найбільш висока ймовірність виникнення патології відзначається у хворих на цукровий діабет. Це зумовлено надмірним синтезом сорбіну та зміною форми кришталика.

Для цієї групи патологій характерно порушення заломлюючої сили оптичної системи ока, що тягне за собою зміну розташування заднього головного фокусу по відношенню до сітчастої оболонки. Це призводить до порушення фокусування променів світла на сітківці. У нормі точка фіксації на оптичній дистанції має відповідати сітківці. Цей тип рефракції отримав назву емметропія. При цьому гострота зору зблизька і вдалину не змінена. Усі аномалії, у яких немає нормальної фокусування зображення, об’єднують під загальною назвою «аметропія».

При міопії (близорукості) задній фокус розташований перед сітківкою. Це стає причиною зорової дисфункції лише під час розгляду предметів, що знаходяться вдалині. При гіперметропії (дальнозоркості) точка фокусування знаходиться за внутрішньою оболонкою. Зір вдалині зберігається у межах норми, а поблизу прогресивно знижується.

При астигматизмі значення сили заломлення окремих взаємоперпендикулярних осях оптичних середовищ очі значно відрізняється. Якщо рефракція правого та лівого ока не відповідає один одному, це говорить про анізометропію. Безпосередній вплив на рефрактометричні показники має розмір очного яблука та характеристики заломлюючих середовищ. У фізіологічних умовах клінічна рефракція зазнає вікових змін.

Рефракційні аномалії бувають уродженого чи набутого походження. Вони можуть розвиватися ізольовано чи поєднуватися з іншими патологіями очей. Систематизація зорової дисфункції за окремими ступенями базується на результатах рефрактометрії. Відповідно до клінічної класифікації у сучасній офтальмології виділяють такі типи аномалій рефракції:

• Міопія. У короткозорих осіб гострота зору не порушена поблизу. Зорова дисфункція спостерігається виключно при спробі розглянути зображення, яке знаходиться вдалині. Для усунення симптоматики міопії використовують лінзи, що розсіюють (мінусові).
• Гиперметропия. Далекозорість проявляється нормальним зором при погляді в далечінь і зниженим – при розгляді зображень, розташованих поблизу. Коригувати гіперметропічний тип можна збираючими (плюсовими) лінзами.
• Астигматизм. Розвиток захворювання обумовлено неправильною формою рогівки чи кришталика. Через розсіювання світлових променів на сітківці формується спотворене зображення.
• Пресбіопія. Старча далекозорість – це вікове погіршення функцій оптичної системи. В основі механізму розвитку аномалії лежать склеротичні зміни кришталика, найбільш виражені в центральній частині.

Клінічні прояви патології визначаються типом аномалій рефракції. При міопії пацієнти скаржаться на розпливчастість далеко розташованого зображення. При розгляді на невеликій відстані зір не порушено. Для покращення сприйняття хворі примружують очі. Тривале оптичне навантаження провокує появу дискомфорту у скроневій та лобовій областях голови, біль у очниці, фотофобію. Короткозорість створює труднощі при пересуванні на власному транспорті, перегляді фільму в кінотеатрі. Вікові зміни акомодації призводять до покращення візометричних показників на четвертій декаді життя.

Пацієнти з гіперметропією зазначають, що зір погіршується лише під час читання, використання смартфона. Розгляд предметів, розташованих далеко, не супроводжується зорової дисфункцією. Для гіперметропів характерна підвищена стомлюваність м’язів очей, мігрень при роботі на незначній відстані. При 1 ступеня далекозорості механізми компенсації забезпечують добрий зір і в далечінь, і поблизу. Високий ступінь далекозорості проявляється тотальною оптичною дисфункцією незалежно від відстані до об’єкта, що розглядається. Погіршення гостроти зору із віком свідчить про розвиток пресбіопії.

Прогресуючий перебіг міопії призводить до кистевидної дегенерації внутрішньої оболонки, яка у подальшому ускладнюється відшаруванням сітківки. Пошкодження судин увеального тракту провокує крововилив у склоподібне тіло або передню камеру ока. У осіб з 3-4 ступенем короткозорості ймовірність деструкції студнеподібної речовини найбільш висока. За відсутності своєчасної корекції астигматизму існує високий ризик розвитку амбліопії та страбізму. У пацієнтів з далекозорістю часто виникають рецидивні кон’юнктивіти, блефарити. Найбільш важким ускладненням є сліпота.

Постановка діагнозу ґрунтується на анамнестичних відомостях, результатах інструментальних методів дослідження та функціональних проб. Пацієнтам з підозрою на аномалії рефракції візометрію здійснюється з допоміжним використанням пробних лінз (збираючих та розсіювальних) та застосуванням скіаскопії. Специфічна діагностика включає проведення:

• Комп’ютерна рефрактометрія. Це основний метод вивчення клінічної рефракції, що ґрунтується на візометрії з додатковим застосуванням спеціальних лінз. Якщо гострота зору дорівнює 1,0 дптр, йдеться про емметропію. При гіперметропії зорова дисфункція усувається за допомогою лінзи, що збирає, міопії – що розсіює.
• Візометрія. При міопії зниження зору коливається у межах. При проведенні візометрії за стандартною методикою з використанням таблиці Сівцева-Головина зорової дисфункції при гіперметропії виявити не вдається.
• Офтальмоскопії. При огляді очного дна хворих з короткозорістю виявляються міопічні конуси, стафіломи та дегенеративно-дистрофічні зміни у зоні жовтої плями. У периферичних відділах сітківки візуалізуються множинні округлі або щілинні дефекти.
• УЗД очі. Ультразвукове дослідження проводиться для вимірювання параметрів очей. При короткозорості визначається подовження передньозадньої осі, при далекозорості – її скорочення. При четвертому ступені міопії часто виявляються зміни консистенції склоподібного тіла.
• Периметрія. Спостерігається концентричне звуження кутового простору, видимого оком при фіксованому погляді. Для хворих на астигматизм характерно випадання окремих ділянок з зорового поля. Для більш детальної діагностики центральної ділянки видимого простору застосовується тест Амслер.
• Біомікроскопії ока. При дослідженні переднього відділу очей виявляються поодинокі ерозивні дефекти на роговій оболонці. При гіперметропії часто можна візуалізувати ін’єкцію судин кон’юнктиви.

Тактика лікування визначається формою рефракційної аномалії. Пацієнтам з міопією показана очкова корекція за допомогою лінз, що розсіюють. При першому ступені міопії компенсаторні механізми дозволяють використовувати окуляри чи контактні лінзи лише за необхідності. При слабкому ступені далекозорості призначаються окуляри з лінзами, що збирають, тільки для роботи на близькій відстані. Постійне застосування окулярів показано за вираженої астенопії. Використання контактних лінз має менш виражений ефект, що пов’язано з формуванням меншого зображення на внутрішній оболонці ока. При міопії до -15 дптр можливе проведення лазерної корекції.

Для лікування пресбіопії, крім лінз для корекції аметропії, призначають збираючі лінзи сферичної форми для незначної дистанції. Пацієнтам з астигматизмом індивідуально підбирають окуляри, у яких комбінуються лінзи циліндричного та сферичного типу. Контактна корекція передбачає використання торичних лінз. При низькій ефективності очкової корекції показано мікрохірургічне лікування, яке зводиться до нанесення мікророзрізів на рогову оболонку (астигматомія). За І ступеня астигматизму можлива ексимерлазерна корекція. При високому ступені патології показано імплантацію факічних лінз.

Прогноз при цих захворюваннях найчастіше сприятливий. Своєчасна корекція оптичної дисфункції дозволяє досягти повної компенсації. Специфічних методів профілактики не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи спрямовані на запобігання спазму акомодації та прогресування патології. Для цього необхідно проводити зорову гімнастику, робити перерви під час роботи за комп’ютером та читання книг, стежити за освітленням. Пацієнтам середнього та похилого віку рекомендовано щорічно проходити обстеження у лікаря-офтальмолога з обов’язковим виміром внутрішньоочного тиску та проведенням візометрії.