Аномалії розвитку щитовидної залози

Аномалії розвитку щитовидної залози – це вроджені патології, які включають порушення становища, кількості, структури органу, і навіть залишкові ембріональні освіти. Залежно від виду порок щитовидної залози може супроводжуватись еутиреозом, ознаками гіпо-або гіпертиреозу, поперхуванням, кашлем, задишкою. Діагностика аномалій проводиться за допомогою ультразвукового дослідження, тонкоголкової біопсії, сцинтиграфії, КТ, визначення рівня тиреоїдних гормонів. Лікування може містити медикаментозну терапію (тиреостатики, ЗГТ) або хірургічний підхід.

Вроджені аномалії щитовидної залози (дисгенезії ЩЗ) виявляються як у дитячій, і у дорослої популяції. Часто вони реєструються як випадкові знахідки щодо органів шиї за іншими показаннями чи при аутопсії. Серед аномалій органу найчастіше зустрічаються аплазія (20-30%), ектопія (50-60%), гіпоплазія ЩЗ (5%), агенезія перешийка (5%). Аномальна тиреоїдна тканина схильна до ризику розвитку тих же захворювань, які виникають у нормальній щитовидній залозі. Ці обставини диктують необхідність подальшого пошуку методів профілактики та оптимального лікування аномалій ЩЗ.

Вроджені аномалії ЩЗ – гетерогенна група патологій, що має багатофакторну етіологію. Вони формуються в ембріогенезі при порушенні закладки та розвитку органу під впливом ендогенних причин та зовнішніх впливів:

• генетичні фактори. Різні мутації (делеції, інсерції, міссенс-мутації) у ДНК-областях можуть викликати структурні, кількісні та інші порушення у залозі. Відомо, що мутації TSHR і PAX8 призводять до ізольованих аномалій органу, FOXE1, NKX2-1 – до синдрому «мозок-легко-щитовидна залоза». Зміни у TTF-1 опосередковують агенезію ЩЗ, а у TTF-2 – порушення міграції зачатку органу. Про генетичну природу говорить більш висока частота аномалій серед монозиготних близнюків, а також наявність інших вад розвитку ЩЗ в одній родині.
• Внутрішньоутробні інфекції. Найбільш несприятливі наслідки для плода мають інфекції TORCH-комплексу: токсоплазмоз, краснуха, ЦМВ, герпес, мікоплазмоз, сифіліс та ін. Вони викликають численні аномалії розвитку, тяжкість та види яких залежать від терміну інфікування.
• Фармакотерапія. Прийом вагітної ЛЗ з тератогенною дією (протисудомних, протипухлинних, антибактеріальних) у ранні терміни розвитку ембріона може призвести до порушення правильного формування ЩЗ та інших органів. Найчастіше аномалії ЩЗ поєднуються з вродженими вадами паращитовидних залоз та тимусу.
• Інші екзогенні влиття. Несприятливий вплив на закладку ЩЗ має іонізуюча радіація (особливо опромінення органів голови та шиї), контакт з хімічними токсикантами, електромагнітне випромінювання та ін.

Щитовидна залоза починає свій розвиток на 3-му тижні ембріогенезу. На першому етапі в області кореня язика визначається скупчення клітин ентодерми. Наприкінці 4-го тижня зачаток ЩЗ набуває вигляду порожнини, яка з’єднується з ковткою вузьким каналом – щитовидно-мовною протокою (ductus thyreoglossus). Надалі відбувається міграція зачатку по ходу тиреоглоссальної протоки до місця свого кінцевого положення. На рівні 4-х зябрових кишень медіальний зачаток ЩЗ зливається з латеральними зачатками.

Після завершення транслокації залози зачаток збільшується і поділяється на дві частини, з яких формуються ліва та права частки ЩЗ, з’єднані між собою перешийком. До 8-го тижня ембріонального розвитку щитомовна протока повністю закривається. На період з 7 по 12 тиждень припадає структурне диференціювання ЩЗ – утворення фолікулів, початок синтезу тиреоїдних гормонів.

Різні аномалії ЩЗ обумовлені порушенням перебігу етапів формування органу. Так, при передчасному припиненні міграції зачатку виникає дистопія ЩЗ. Тиреоїдна тканина розташовується строго в межах колишньої щитомовної протоки. Якщо зачаток виходить за межі тиреоглоссального тракту, діагностується ектопія ЩЗ. У ділянці дистальної третини тиреоглоссального протоки у 15-75% людей формується додаткова пірамідальна частка ЩЗ. Також додаткові частки можуть виявлятися в корені язика, в ділянці під’язикової кістки, яремних вен, у перикарді та міокарді.

У разі передчасного апоптозу клітин-попередників виникає гіпоплазія чи аплазія ЩЗ. За даними досліджень, дисгенезії ЩЗ обумовлюють до 85% випадків уродженого гіпотиреозу. Порушення поділу зачатка залози призводить до геміагенезії. Злиття тиреоглоссального каналу по серединній лінії призводить до утворення двох часток залози, позбавлених перешийка. При затримці облітерації щитомовної протоки формуються бічні чи серединні вроджені кісти.

У сучасній ендокринології всі аномалії закладки щитовидної залози поділяються на кілька груп:

1. Аномалії розмірів та структури. Включають аплазію (агенезію, атиреоз) та гіпоплазію. За відсутності однієї частки з перешийком (або без нього) або тільки перешийка говорять про геміагенезію ЩЗ.
2. Аномалії положення. До атипових положень відносяться дистопія та ектопія – зміщення тиреоїдної тканини зі стандартної анатомічної позиції в інші зони: лінгвальна, сублінгвальна, внутрішньоглоткова, внутрішньогортанна, медіастинальна та інші види ектопії/дистопії.
3. Аномалії ductus thyroglossus. При незарощенні щитомовної протоки формуються серединні/бічні кісти та нориці шиї, додаткові частки.

Синдром гіпотиреозу

Прояви аномалій щитовидної залози залежить від тиреоїдного статусу. Агенезія органу завжди супроводжується тяжким вродженим гіпотиреозом (ВГ). Новонароджені з ВГ зазвичай народжуються пізніше терміну, мають велику масу тіла (>3500 г), набряклість і тіло, низький голос при крику. Незважаючи на переношеність, характерна функціональна незрілість немовлят. У них відзначається затяжна жовтяниця, погане загоєння пупкової ранки.

За відсутності спеціального лікування виникає дисфагія, гіпотонія, м’язова гіпотермія. Розвивається брадикардія, артеріальна гіпотонія, кардіомегалія. Запізнюється прорізування та зміна зубів. Відбувається затримка психомоторного розвитку. Дитина стає інвалідом.

Пацієнти з гіпоплазією ЩЗ можуть мати еутиреоїдний статус або гіпотиреоз. Маніфестний гіпотиреоз супроводжується підвищеною стомлюваністю, пригніченістю, зниженням працездатності, погіршенням пам’яті. Хворих турбує сухість шкіри, порідіння волосся, мерзлякуватість, набряклість обличчя та кінцівок. Часто виявляються порушення з боку шлунково-кишкового тракту (запори, ЖКБ), серця (дисліпідемія), репродуктивної системи (безпліддя).

Синдром гіпертиреозу

При геміагенезії можливий еутиреоз, недостатність або гіперфункція ЩЗ. Наявність додаткових часток, а також ектопія ЩЗ часто пов’язані з гіпертиреозом. Гіперфункція ЩЗ клінічно проявляється різким посиленням роботи всіх систем органів та прискоренням обміну речовин: розвивається серцебиття, задишка, пітливість, підвищений апетит, втрата маси тіла. Відзначається збудження нервової системи: плаксивість, дратівливість, неспокій, тремор. Характерний симптом – екзофтальм.

Інші прояви

Дистопована/ектопована ЩЗ залежно від своєї локалізації може давати різну симптоматику: поперхивание прийому їжі, сухий кашель, утруднене дихання, осиплість голосу.

Кісти шиї повільно збільшуються у розмірах у міру накопичення вмісту. Мають вигляд округлої освіти, що добре зміщується, розташованого по середній лінії (серединна кіста) або в бічній частині шиї (бічна кіста). Кісти великих розмірів можуть доставляти дискомфорт при ковтанні та мовленні. У разі інфікування виникає болючість, набряк, гіперемія шкіри над освітою. При прориві гною утворюється нориць відповідної локалізації.

В аномально сформованій або розташованій ЩЗ можуть розвиватися такі самі захворювання, як і в нормальному органі. Серед них – хронічний та підгострий тиреоїдит, аденома, багатовузловий зоб, аденокарцинома. Ектопія з гіперплазією ЩЗ небезпечна розвитком аберантного зоба, що може призвести до компресії життєво важливих органів. Рідкісним ускладненням є рак щитовидно-мовної протоки, що не зазнав облітерації.

Аномалії щитовидної залози, пов’язані з эутиреозом, виявляються випадково під час обстеження, хірургічному втручанні чи аутопсії. У симптоматичних випадках спеціальне обстеження призначається лікарем-ендокринологом чи хірургом. Діагностика включає:

• УЗД щитовидної залози. Ехоскопічна картина аномалій може бути різною. При агенезії заліза не визначається типовому місці. При гіпоплазії тиреоїдний об’єм зменшений, паренхіма диспластична. Геміагенезія діагностується за наявністю єдиної частки ЩЗ, відсутності перешийка. При аномаліях положення залози тиреоїдна тканина виявляється в інших анатомічних областях. УЗД використовується для проведення тонкоголкової біопсії та морфологічного підтвердження діагнозу.
• Сцинтиграфія. Радіонуклідна діагностика дозволяє визначити топографію органу, виявити аберантні тканини, оцінити функціональну активність щитовидної залози.
• Томографія. У межах уточнюючої діагностики перед оперативним втручанням використовується КТ/МРТ шиї, середостіння. Дослідження також сприяють виявленню патологічних процесів в ектопованій тканині.
• Оцінка тиреоїдного статусу. Ґрунтується на дослідженні гормонального профілю: визначенні рівня ТТГ, трийодтироніну, тироксину, титру антитіл до ТГ, МАГ. Супутній ВГ виявляється у рамках неонатального скринінгу.

При вроджених вадах ЩЗ використовується вичікувальна, консервативна та хірургічна тактика. Вибір методів лікування чи їх поєднання залежить від типу аномалії, тиреоїдного статусу. При геміагенезії чи гіпоплазії у поєднанні з еутиреозом показано динамічне спостереження та лабораторний контроль. В інших випадках використовується:

• Консервативна терапія. Основний метод корекції гіпофункції ЩЗ – замісна гормонотерапія. При атиреозі вона триває довічно. При тиреотоксикозі призначають тиреостатики, препарати йоду, глюкокортикоїди, проводять лікування радіоактивним йодом.
• Хірургічне втручання. Оперативному видаленню підлягають ектоповані тканини, вузлові утворення, щитовидна залоза, уражена злоякісним процесом. Також хірургічного висічення вимагають кісти та нориці шиї.

Аномалії ЩЗ, які не супроводжуються порушенням гормональної функції органу, не потребують лікування, не впливають на якість життя. При гіпер-або гіпофункції ЩЗ розвиваються клінічні прояви, що потребують втручання фахівця. Аномально розташовані тиреоїдні тканини мають високі ризики малігнізації.

Зменшити ймовірність формування вроджених патологій щитовидної залози допомагає ретельне планування вагітності, профілактика інфікування внутрішньоутробного плоду, виключення впливу тератогенних факторів.