Ановуляторний цикл

Ановуляторний цикл – це монофазний менструальний цикл, що характеризується відсутністю овуляції та фази розвитку жовтого тіла, із збереженням регулярності та ритмічності маткових кровотеч. У гінекології виділяються стани, що супроводжуються фізіологічною ановуляцією (у періоди вікових перебудов організму), та патологічний ановуляторний цикл при безплідді. У діагностиці ановуляторного циклу використовуються фізіологічні тести, трансвагінальне УЗД, дослідження зіскрібку ендометрію. При виявленні ановуляторного циклу лікування спрямоване на ліквідацію функціональної безплідності та пригнічення надмірної проліферації ендометрію. Прогноз обумовлений причинами, що спричинили монофазний цикл.

Ановуляторний цикл однофазний, оскільки в ньому відсутня послідовна зміна фаз, характерна для нормального менструального циклу. Практично весь ановуляторний цикл займає фаза проліферації, яка змінюється десквамацією та регенерацією ендометрію. При цьому зовсім відсутня секреторна фаза, яка зазвичай наступає після овуляції у зв’язку з розвитком жовтого тіла. На відміну від дисфункціональних ановуляторних маткових кровотеч, ановуляторний цикл характеризується циклічними менструальноподібними кровотечами.

У практично здорових жінок у репродуктивному віці ановуляторний цикл спостерігається порівняно рідко (1-3%) та може чергуватись з овуляторним циклом. Ановуляція буває зумовлена, наприклад, зміною клімату під час переїзду на інший географічний регіон. Найчастішими фізіологічними причинами ановуляторного циклу є процеси вікових змін у жіночому організмі – статеве дозрівання та згасання репродуктивної функції (клімакс). Як фізіологічний процес, ановуляція у поєднанні з аменореєю характерна для вагітності та післяпологової лактації. У разі відновлення ритмічних кровотеч у 40-50% жінок, що годують цикл має однофазний ановуляторний характер.

Як патологію, яка потребує корекції, ановуляторний цикл клінічна гінекологія розглядає при безплідді або маткових кровотечах, спричинених порушенням фолікулогенезу, відсутністю овуляції та лютеїнової фази. Причинами патологічного ановуляторного циклу, як правило, є:

• Порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції. Виявляються недостатністю вироблення ФСГ, що призводить до недозрівання фолікула та його нездатності до овуляції; недостатністю ЛГ; зміною співвідношення статевих гормонів, іноді – надмірною продукцією пролактину гіпофізом.
• Дисфункція яєчників та інших залоз. Ановуляторний цикл може бути пов’язаний із запаленням яєчників або придатків (аднексит), порушенням ензимної трансформації статевих стероїдів у яєчниках, функціональними порушеннями у щитовидній залозі або кірковому шарі надниркових залоз, порушеннями статевого розвитку.
• Інші причини: інфекції та інтоксикації, нервово-психічні розлади, авітаміноз, інші порушення аліментарного характеру, вроджені вади репродуктивної системи, генетичну патологію.

У процесі ановуляторного циклу в яєчниках можуть спостерігатися різні за характером та тривалістю періоди росту та зворотного розвитку фолікула. Короткочасна ритмічна персистенція зрілого фолікула супроводжується гіперестрогенією; атрезія невизрілого фолікула – відносною монотонною гіперестрогенією. Найбільш типовий для ановуляторного циклу надлишок дії естрогенів, що не змінюється впливом гестагенного гормону прогестерону. В окремих випадках ановуляторний цикл протікає з гіпоестрогенією. Залежно від рівня естрогенного впливу розвиваються зміни ендометрію різного характеру – від гіпоплазії до надмірної проліферації – гіперплазії та поліпозу.

Розвиток менструальноподібної кровотечі при ановуляторному циклі, як правило, зумовлений спадом гормонального впливу, спричиненого атрезією фолікулів. У функціональному шарі ендометрію розвиваються явища транссудації, крововиливу, ділянки некрозу. Поверхневі шари ендометрію частково розпадаються, що супроводжується кровотечею. За відсутності відторгнення ендометрію кровотеча розвивається внаслідок діапедезу еритроцитів через стінки судин. Іноді спаду гіперестрогенії не відбувається, і екскреція естрогенів із сечею залишається відносно стабільною весь ановуляторний цикл (від 13 до 30 мкг/добу).

У пубертаті, коли відбувається становлення менструальної функції, ановуляторний цикл обумовлений відсутністю необхідного рівня лютеїнізуючого та лютеотропного гормонів, синтез яких досягає піку до 15-16 років. Подібні зміни, але у зворотному порядку, розвиваються при згасанні репродуктивної функції: відзначається порушення циклічної секреції та збільшення гонадотропного впливу. Чергування овуляторних та ановуляторних циклів у клімактеричному періоді змінюється зміною тривалості циклу та характеру менструацій.

Клінічно ановуляторний цикл може проявлятись по-різному. Менструальноподібна кровотеча, що виникає при ановуляторному циклі, може не відрізнятися від звичайної менструації за регулярністю і кількістю крові, що втрачається.

При гіперестерогенії кровотеча супроводжується тривалими та рясним виділенням крові за типом менорагії. У цьому випадку при дворучному дослідженні виявляється збільшена матка щільної консистенції з розм’якшеною шийкою і відкритим внутрішнім зівом. Рясні кровотечі в результаті призводять до розвитку анемії.

Для гіпоестрогенії, навпаки, характерні укорочені та убогі менструальні кровотечі. При піхвовому обстеженні визначається зменшена матка, що має довгу конічну шийку, закритий внутрішній зів, вузьку піхву. Ановуляторний цикл у жінок репродуктивного віку супроводжується неможливістю настання вагітності – гормональною безплідністю, у зв’язку з чим пацієнтки зазвичай звертаються до гінеколога.

Найпростішим методом диференціації овуляторного та ановуляторного циклів є визначення ректальної (базальної) температури (БТ). Для нормального овуляторного циклу характерне збільшення БТ прогестеронову фазу. При ановуляторному циклі визначається однофазна температура.

• Функціональні випробування. Виражений естрогенний вплив у разі ановуляторного циклу виявляється за допомогою функціональних тестів (позитивний феномен папороті та симптом зіниці протягом всього циклу), кольпоцитологічних даних.
• УЗД органів малого тазу. Ознакою ановуляційного менструального циклу за динамічного УЗД яєчників є відсутність домінантного фолікула.
• РДВ. Вирішальним критерієм визначення ановуляторного циклу є проведення діагностичного вишкрібання порожнини матки напередодні менструації з гістологічним дослідженням зіскрібка. Відсутність у зіскрібці секреторних змін ендометрію підтверджує наявність ановуляторного циклу.
• Гормональні дослідження. Для з’ясування етіологічних передумов ановуляторного циклу проводиться дослідження гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи, щитовидної залози, кори надниркових залоз. Зважаючи на можливе чергування ановуляторного та овуляторного циклів, для остаточної діагностики проводиться динамічний контроль протягом півроку.

Оскільки стійкий ановуляційний цикл супроводжується безпліддям та вираженими проліферативними змінами ендометрію, основним завданням лікування є стимуляція овуляції та пригнічення надмірної проліферації. Лікуванням ановуляторного циклу займається гінеколог-ендокринолог.

Гормональну терапію ановуляторного циклу проводять уривчастими циклами залежно від ступеня естрогенної насиченості. Для стимуляції постадійної правильного менструального циклу після попереднього вишкрібання ендометрію призначаються препарати гонадотропного впливу на 3-6 місяців з 11 по 14 день. За 6-8 днів до менструації включають внутрішньом’язові ін’єкції гестагенів. При ановуляторному циклі, що протікає з гіперестрогенією та надмірною проліферацією, протягом кількох циклів показані синтетичні прогестини (з 5 по 25 день циклу).

При яєчниковій недостатності та гіпоестрогенії використовуються естрогенні препарати в малих дозах, що стимулюють трансформацію слизової матки, функцію яєчників, ріст та розвиток фолікула. Якщо причиною ановуляторного циклу є запалення придатків, що хронічно протікає, проводиться комплексне лікування аднекситу, призначається вітамін С, що бере участь у синтезі стероїдів і сприяє відновленню овуляції.

З метою індукції овуляції при ановуляторному циклі призначається непряма електростимуляція гіпоталамо-гіпофізарної області шляхом ендоназального електрофорезу, електростимуляції шийки матки тощо. Проводять гормональну стимуляцію овуляції. При гіперпролактинемії призначають агоністи дофамінових рецепторів. Лікування фізіологічної ановуляції в період становлення менструації, лактації, клімаксу не потрібно.

При правильно розробленому та проведеному лікуванні ановуляторного циклу вагітність настає у 30-40% жінок. Якщо досягти вагітності не вдається, жінкам рекомендується вдатися до допоміжних репродуктивних технологій за програмою ЕКЗ. У разі відсутності у пацієнтки власних зрілих яйцеклітин штучне запліднення здійснюють з донорською яйцеклітиною, після чого проводять підсадження ембріона у порожнину матки. Можливе використання донорського ембріона.

Для профілактики ановуляторного циклу потрібно приділяти підвищену увагу здоров’ю дівчат-підлітків, повноцінному харчуванню, раціональному режиму діяльності та відпочинку, своєчасному лікуванню генітальної та екстрагенітальної патології; попередження інфекцій, токсичного на виробництві.