Антенатальна загибель плода

Антенатальна загибель плода – Це смерть плода під час вагітності. Може провокуватися соматичними захворюваннями, хворобами та аномаліями репродуктивної системи, інфекціями, інтоксикаціями, травмами живота, резус-конфліктом, багатоплідністю, важкими вродженими дефектами плоду та іншими факторами. Антенатальна загибель плода проявляється припиненням росту матки, відсутністю рухів та серцебиття плода, слабкістю, нездужанням, болями та тяжкістю в нижній частині живота. Діагноз встановлюється за результатами огляду та даними інструментальних досліджень. Лікування в I триместрі – вишкрібання, у II і III триместрі – термінове розродження.

Антенатальна загибель плода (внутрішньоутробна загибель плода) – смерть плода під час внутрішньоутробного розвитку (до початку пологів). Є причиною 39% мертвонароджень. Статистичні дані про поширеність цієї патології істотно варіюються, що з різницею класифікацій внутрішньоутробних смертей у різних країнах. У Великобританії рівень перинатальної смертності (включає антенатальну та інтранатальну смертність) становить 0,58%, у США – 1% без урахування викиднів до 20-22 тижні вагітності. Антенатальна загибель плода провокується різними зовнішніми та внутрішніми факторами. Може становити загрозу для життя та здоров’я вагітної. У разі багатоплідної вагітності збільшує ймовірність затримки розвитку та загибелі другого плода. Діагностику та лікування здійснюють фахівці у сфері акушерства та гінекології.

Ця патологія може виникати під впливом різних ендогенних та екзогенних факторів. До ендогенних факторів, що викликають антенатальну загибель плода, відносять:

• інфекційні хвороби (грип, пневмонію, кір, краснуху, гепатит);
• гіповітамінози;
• соматичні захворювання (вроджені вади серця, серцево-судинну недостатність, тяжкі захворювання печінки та нирок, анемію різного генезу);
• цукровий діабет та інші хвороби ендокринної системи матері;
• гестози (еклампсію, нефропатію);
• тяжкі аномалії розвитку плода;
• резус-конфлікт, несумісність групи крові;
• багатоводдя, маловоддя;
• порушення плацентарного кровообігу (при аномаліях прикріплення плаценти, відшаруванні плаценти, фетоплацентарній недостатності та артеріовенозних анастомозах судин загального хоріону у близнюків);
• аномалії пуповини: справжній вузол пуповини, обвиті пуповини навколо шиї плода;
• запальні захворювання репродуктивної системи матері

Екзогенними факторами, що провокують антенатальну загибель плода, є токсичні впливи (куріння, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, прийом деяких лікарських препаратів, гострі та хронічні отруєння побутовими та промисловими отрутами), іонізуюче випромінювання та травми живота.

Згідно з дослідженнями, провідні позиції у списку причин виникнення даної патології займають тяжкі вади розвитку плода, патологія плаценти, інфекції, травми та інтоксикації. Іноді причина антенатальної загибелі плода залишається нез’ясованою.

Після смерті плід може залишатися в матці кілька днів, місяців чи навіть років. У цьому можлива мацерація, муміфікація чи петрифікація. 90% плодів піддаються мацерації – вологому некрозу, що виникає в результаті контакту з навколоплідними водами. Спочатку омертвіння тканин має асептичний характер. Через деякий час після загибелі антенатальної плода некротизовані тканини можуть інфікуватися. Можливі тяжкі інфекційні ускладнення, зокрема сепсис.

Мацерований плід виглядає м’яким, в’ялим. На ранніх стадіях мацерації шкіра червона, покрита бульбашками, що чергуються з ділянками епідермісу, що відшарувався. При приєднанні інфекції плід стає зеленим. Головка та тулуб деформовані. Для з’ясування причин антенатальної загибелі плода проводиться аутопсія. На розтині виявляється просочування тканин рідиною та ателектаз легень. Хрящі та кістки бурі або червоні, епіфізи відокремлені від метафізів. При тривалому перебування у матці можливий аутоліз внутрішніх органів. Іноді при затримці в матці плід просочується кров’ю, утворюючи кров’яний замет, який надалі трансформується в м’ясистий замет.

При багатоплідності та обвитні пуповини плід нерідко муміфікується. Він здавлюється живим близнюком, зменшується у розмірі, зморщується. Іноді муміфікований плід надалі піддається петрифікації («кам’янення» в результаті відкладення солей кальцію). Петрифікація частіше спостерігається при позаматковій вагітності, хоча може виникати і нормальної гестації. Петрифікований плід може роками перебувати у матці чи черевної порожнини, не викликаючи жодних патологічних симптомів.

Внутрішньоутробна загибель плода супроводжується припиненням росту матки. Рухи плода зникають, тонус матки знижується чи підвищується. Молочні залози стають млявими. Можливі порушення загального самопочуття, незрозуміла слабкість, нездужання, біль і тяжкість у нижній частині живота. Свідченням антенатальної загибелі плода є серцебиття.

Загибель плода при багатоплідній вагітності

Внутрішньоутробна загибель плода виявляється у 6% багатоплідних вагітностей. Імовірність розвитку залежить від кількості плодів та хоріонів. Чим більший ступінь багатоплідності, тим вищий ризик загибелі одного з близнюків. За наявності загального хоріону ймовірність смерті одного з плодів збільшується у кілька разів у порівнянні з дихоріальними двійнятами. Безпосередніми причинами антенатальної загибелі плода є затримка внутрішньоутробного розвитку, відшарування плаценти, важкі гестози, хоріоамніоніт або утворення артеріовенозного анастомозу при загальному хоріоні.

Форма патології залежить від часу загибелі плода. На ранніх термінах вагітності (до 10 тижнів) спостерігається феномен «зниклого близнюка». Загиблий ембріон відкидається або абсорбується. За наявності двох хоріонів смерть одного близнюка не впливає на розвиток іншого. При загальному хоріоні у другого близнюка підвищується ймовірність ДЦП та затримки внутрішньоутробного розвитку. Антенатальна загибель плода в подібних випадках часто залишається нерозпізнаною та розцінюється як загроза переривання вагітності.

При смерті наприкінці першого або на початку другого триместру вагітності загиблий плід не зникає, а муміфікується. Він здавлюється плодовим міхуром, що збільшується, брата або сестри, «висихає» і зменшується в розмірі. При загальному хоріоні у другого близнюка нерідко виникають уроджені вади розвитку, зумовлені надходженням організм продуктів розпаду через загальну систему кровообігу.

З 9-10 тижнів відсутність серцевих скорочень виявляється при проведенні УЗД, з 13-15 – при використанні фонокардіографії плода або електрокардіографії. Після 18-20 тижнів відсутність серцебиття визначається при звичайній аускультації. Для підтвердження діагнозу призначають додаткові дослідження: УЗД, кардіотокографію, аналіз крові на гормони.

Характерними ознаками антенатальної загибелі плода є зниження рівня естріолу, прогестерону та плацентарного лактогену. При амніоскопії протягом першої доби виявляються зелені навколоплідні води (зміна кольору вод обумовлено наявністю меконію). Надалі колір вод стає менш інтенсивним, іноді виявляється домішка крові. У окремих випадках у процесі діагностики антенатальної загибелі плода використовують рентгенографію. На рентгенограмах визначається газ у підшкірній жировій клітковині, серці та великих судинах плода.

Взаємне розташування кісток скелета порушується. Краї кісток черепа заходять один на одного або розходяться, утворюючи сходинку. У першому випадку спостерігається зменшення головки, у другому – сплощення або своєрідне мішковидне витягування черепа. Головка плода може бути відхилена убік. Хребет також деформується. Можливі його випрямлення, лордоз чи кутова деформація. Кінцівки плода розташовуються хаотично. При петрифікації в області навколоплідної оболонки, тулуба та кінцівок проглядаються відкладення солей кальцію. При внутрішньовенній урографії пацієнтки нирки не контрастуються.

При загибелі плода у І триместрі можливий викидень. Якщо викидень немає, здійснюють медичний аборт. При смерті у II триместрі плід зазвичай самостійно не виганяється, необхідне термінове розродження. Після всебічного обстеження та вивчення стану системи згортання крові пацієнтки здійснюють родозбудження. Спочатку вводять естрогени, глюкозу, вітаміни та препарати кальцію, потім призначають окситоцин та простагландини. Для прискорення першого періоду пологів виконують амніотомію.

При антенатальній загибелі плода у III триместрі можливі самостійні пологи. За відсутності родової діяльності призначають стимуляцію. За показаннями проводять плодоруйнівні операції. При гідроцефалії, лобовому та тазовому передлежанні, загрозі розриву матки та тяжкому стані пацієнтки здійснюють краніотомію. При запущеному поперечному передлежанні виконують декапітацію або евісцерацію, при затримці плічок у родовому каналі – клейдотомію.

Тактика при багатоплідній вагітності

При багатоплідності та підозрі на антенатальну загибель плода показана негайна госпіталізація для проведення обстеження та вирішення питання про тактику ведення вагітності. У процесі обстеження визначають термін гестації та кількість хоріонів, оцінюють стан живого плоду, виявляють соматичні захворювання та хвороби репродуктивної системи матері. При загальному хоріоні та антенатальній загибелі плода, діагностованій на початку другого триместру, батькам рекомендують розглянути питання про переривання вагітності через високий ризик розвитку внутрішньоутробної патології у другого близнюка.

На терміні 25-34 тижні гестації необхідне ретельне обстеження плода, що вижив (УЗД, МРТ). При задовільному стані плода показано пролонгування вагітності. Необхідність термінового розродження при антенатальній загибелі плода визначається з урахуванням стану матері та дитини, що вижила, ймовірності розвитку внутрішньоутробних порушень та ризику ускладнень, зумовлених недоношеністю.

Показаннями до розродження з боку вагітної стають соматичні захворювання та хвороби репродуктивної системи, що перешкоджають прологуванню вагітності. Відносними показаннями з боку плода є анемія, термінальний кровотік та загроза загибелі плода при артеріовенозних анастомозах. Як абсолютне показання до розродження розглядається антенатальна загибель плода після 34 тижня багатоплідної вагітності.

За наявності двох хоріонів термінове розродження зазвичай не потрібне. Хвору поміщають під постійне спостереження, що включає щоденний контроль температури, АТ, набряків і виділень, а також регулярні аналізи для оцінки стану системи згортання крові. Стан живого плода оцінюють за результатами доплерометрії матково-плацентарного кровотоку, біометрії та ехографії головного мозку. Після народження здійснюють розтин загиблого близнюка та вивчення плаценти виявлення причини антенатальної смерті плода.

Профілактика антенатальної загибелі плода включає в себе своєчасне виявлення генетичних аномалій, діагностику та лікування соматичних захворювань, санацію хронічних вогнищ інфекції, відмову від шкідливих звичок, припинення контакту з побутовими токсичними речовинами, усунення професійних шкідливостей, запобігання травматизму та періоду вагітності.