Антрациклінова кардіоміопатія

Антрациклінова кардіоміопатія – це незапальне ураження серця, яке виникає як ускладнення прийому антрациклінових антибіотиків у онкологічних хворих. Захворювання протікає у гострій (потенційно оборотній) формі або в хронічній необоротно прогресуючій формі. Основні ознаки кардіоміопатії: задишка, периферичні набряки, порушення ритму серця та погана переносимість фізичних навантажень. Діагностика включає УЗД серця, ЕКГ, коронарографію, лабораторні дослідження на кардіоспецифічні маркери. Медикаментозне лікування проводиться за стандартними кардіологічними протоколами.

Проблема кардіотоксичності гостро стоїть у сучасній онкології, оскільки багато протипухлинних препаратів негативно впливають на серце. Ситуація ускладнюється тим, що скасування лікування в більшості випадків недоцільне – відмова від ефективного медикаменту погіршує прогноз 5-річного виживання за основним діагнозом. Антрациклінові антибіотики – найбільш токсичні серед усіх препаратів, які застосовують у онкологічних пацієнтів. Ризик розвитку кардіоміопатії становить від 18 до 50% з урахуванням тривалості лікування, кумулятивної дози ліків.

Антрациклінову кардіоміопатію викликає група антибіотиків: доксорубіцин, блеоміцин, даунорубіцин, епірубіцин та інші. Це високоефективні протипухлинні засоби, що застосовуються при солідних пухлинах та гемобластозах. Вони ушкоджують ДНК, завдяки чому зупиняють розмноження пухлинних клітин та викликають їхню загибель. 45-річний досвід застосування ліків показує, що основною проблемою терапії є кардіотоксичність. Чинники ризику її розвитку:

• Доза ліків. Антрацикліни викликають дозозалежну лікарську хворобу: при кумулятивній довічній дозі доксорубіцину 400 мг/м2 ризик розвитку тяжкої серцевої недостатності становить 5%, при 700 мг/м2 – зростає до 48%. При струминному введенні препаратів збільшується ймовірність ускладнень.
• Комбіноване лікування. Токсичність препаратів підвищується при їх спільному застосуванні з цитостатиками та моноклональними антитілами. Побічні ефекти частіше виникають на тлі променевої терапії раку, особливо при опроміненні середостіння.
• Супутні хвороби. Кардіоміопатія частіше виникає у людей, які до початку лікування страждали від ІХС, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету. Важливим фактором ризику є дисфункція нирок та печінки, внаслідок чого порушується виведення антрациклінових антибіотиків.
• Конституційні фактори. Ускладнення лікування характерні для літніх пацієнтів віком від 70 років і дітей віком до 15 років. Жінки страждають від антрациклінової кардіоміопатії частіше, ніж чоловіки.

За механізмом розвитку виділяють гостру та хронічну (відстрочену) кардіоміопатію. При гострій кардіотоксичності провідну роль відіграє 7-дезоксидоксорубіцин – ліпофільна речовина, що утворюється при метаболізмі антибіотиків. Він накопичується на поверхні кардіоміоцитів та проникає до внутрішніх мембран мітохондрій, внаслідок чого порушується утворення АТФ. Позбавлені енергії клітини не можуть ефективно скорочуватися і формується серцева недостатність.

При хронічній формі патології першому плані виходить окислювальний стрес, який пов’язані з дією токсичних метаболітів: доксорубицинола, даунорубицинола. Ці речовини тривалий час залишаються у цитоплазмі клітин серця та на поверхні мітохондрій, знижують активність антиоксидантних систем та ферментів: глутатіону, супероксиддисмутази, глутатіонпероксидази.

Метаболіти антрациклінових антибіотиків стимулюють патологічні реакції Фентона та Габера-Вейса, внаслідок яких утворюються агресивні активні форми кисню (АФК). Доксорубіцин порушує структуру мітохондріальної ДНК, запускає вироблення дефектних протеїнів, активує каспазу та апоптоз кардіоміоцитів. Структурні зміни міокарда, спричинені антрациклінами, необоротні.

Гостра форма ураження міокарда зустрічається у 1% пацієнтів та розвивається в перший тиждень після старту курсу хіміотерапії. Вона проявляється почуттям тиску та болями в лівій половині грудної клітки, які посилюються при кашлі, глибокому диханні, рухах. Також виникає задишка, відчуття перебоїв у роботі серця. На ЕКГ зміни представлені подовженням інтервалу QT, змінами тривалості сегмента ST та форми зубця P.

Хронічна антрациклінова кардіоміопатія з раннім маніфестуванням виникає у перший рік після завершення хіміотерапії. Вона спостерігається у 2% хворих та пов’язана із загибеллю кардіоміоцитів. Клінічно стан проявляється задишкою, набряками ніг, непереносимістю фізичних навантажень, дискомфортом у серці. Багато хворих скаржаться на відчуття сильного серцебиття, завмирання чи «перекидання» серця, епізоди запаморочення та потемніння в очах.

Хронічне пошкодження серця з пізнім маніфестуванням розвивається через 12 місяців після лікування онкопатології препаратами антрациклінового ряду. Патологія обумовлена ​​незворотними структурними та функціональними ушкодженнями міокарда, які клінічно виявляються недостатністю кровообігу. Скарги неспецифічні: задишка, слабкість та швидка стомлюваність, набряки нижніх кінцівок та живота.

Антрациклінова кардіоміопатія – найважчий варіант лікарської кардіотоксичності. При хронічних формах виникає серцева недостатність, яка найчастіше ускладнюється життєзагрозними станами: кардіогенним шоком, набряком легень. Тривале існування хвороби викликає тотальні порушення кровообігу, ниркову недостатність, дисфункцію печінки. Ризик раптової серцевої смерті становить 12%, тромбоемболії – 1-6%.

Імовірність небезпечних ускладнень визначається часом, що минув від завершення курсу прийому антрациклінів до появи перших симптомів кардіотоксичності. Якщо період не перевищує 2-х місяців, шанси на відновлення серцевої функції є у ​​64% пацієнтів, до 4-х місяців – у 28%, 6 і більше місяців – лише у 7%. Дворічна виживання при антрациклінової кардіоміопатії на запущеній стадії не перевищує 50%.

Пацієнтам з ознаками антрациклінової кардіоміопатії потрібна консультація лікаря-кардіолога. При зборі анамнезу враховують параметри і тривалість хіміотерапії, що проводиться, наявність супутніх захворювань, індивідуальний показник кардіоваскулярного ризику. Для встановлення діагнозу проводиться повне лабораторно-інструментальне обстеження:

• УЗД серця. При ехокардіографії визначається дилатація лівого або обох шлуночків, підвищення індексу кінцевого діастолічного об’єму, дифузна гіпокінезія міокарда. При допплерівському скануванні виявляють значне (менше 40%) чи помірне (41-49%) зниження фракції викиду лівого желудочка.
• ЕКГ. Електрокардіографія у 12 відведеннях проводиться для виявлення асоційованих з кардіоміопатією порушень ритму: атріовентрикулярної блокади, шлуночкових аритмій. За даними ЕКГ визначають ознаки діастолічного навантаження міокарда, ішемії, рубцевих уражень. За показаннями виконують холтерівське 24-годинне моніторування.
• Навантажувальні тести. ЕКГ-тест з фізичним навантаженням необхідний для уточнення електрокардіографічних змін, виключення ішемії міокарда та стрес-індукованих аритмій. За результатами дослідження визначають рівень толерантності до фізичного навантаження.
• Коронарографія. Рентгенологічне дослідження коронарних судин виконується з метою оцінки кровотоку в міокарді, виключення первинних ішемічних уражень при неясній клінічній картині. Для уточнення результатів ангіографію доповнюють радіонуклідною діагностикою.
• МРТ серця. Магнітно-резонансна томографія дає детальну інформацію про структуру міокарда, розміри та об’єм камер серця, стан клапанного апарату. Дослідження з контрастуванням призначають при кардіомегалії, підозрі на інфільтративні та запальні захворювання.
• Лабораторні аналізи. Усім пацієнтам з антрацикліновою кардіоміопатією проводять клінічний аналіз крові, біохімічне дослідження з визначенням ліпідограми, протеїнограми, ниркових та печінкових проб. Додатково роблять аналізи на активність креатинфосфокінази та її ізоферментів, тропоніну, натрійуретичного пептиду.

Диференційна діагностика

Антрациклінову кардіоміопатію диференціюють зі стенокардією, запальними захворюваннями (міокардитом, перикардитом, саркоїдозом), дилатаційною кардіоміопатією іншої етіології. Диференціальна діагностика також проводиться із хворобами накопичення: амілоїдозом, гемохроматозом, хворобою Фабрі. При обстеженні в онколога необхідно виключити метастази у серці, які найчастіше спостерігаються при раку легень, молочної залози, нирок.

Тактика медичної допомоги залежить від часу появи симптоматики та її тяжкості. Оскільки у більшості пацієнтів антрациклінова дилатаційна кардіоміопатія виникає вже після завершення хіміотерапії, лікування ускладнення проводять за стандартними протоколами кардіології. Терапію починають негайно після виявлення патології, щоб підвищити ймовірність часткового покращення серцевої функції.

При низькій фракції викиду призначають інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, бета-адреноблокатори, антагоністи альдостерону. Їх застосовують у складі комбінованої терапії зниження ризику ускладнень. Ознаки затримки рідини вимагають призначення діуретиків, схильність до тромбозу – показання прийому антикоагулянтів. При симптомах недостатності кровообігу терапію доповнюють серцевими глікозидами.

Тривалість та якість життя хворих залежить від обсягу ураження міокарда та успішності лікування онкопатології. З урахуванням взаємного обтяжуючого впливу обох станів прогноз сумнівний. Незважаючи на ризик кардіотоксичності, антрацикліни не виключають із схем протипухлинного лікування через відсутність ефективної альтернативи. Стратегія профілактики полягає у суворому контролі доз, використанні ліпосомальних форм ліків, призначенні кардіопротекторів.