Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром – це аутоімунна патологія, в основі якої лежить утворення антитіл до фосфоліпідів, які є головними ліпідними компонентами клітинних мембран. Антифосфоліпідний синдром може проявлятися венозними та артеріальними тромбозами, артеріальною гіпертензією, клапанними вадами серця, акушерською патологією (звичним невиношуванням вагітності, внутрішньоутробною загибеллю плода, гестозом), ураженням шкіри, тромбоцитопенією, гемоліт. Основними діагностичними маркерами антифосфоліпідного синдрому є Ат до кардіоліпіну та вовчаковий антикоагулянт. Лікування антифосфоліпідного синдрому зводиться до профілактики тромбоутворення, призначення антикоагулянтів та антиагрегантів.

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – комплекс порушень, спричинених аутоімунною реакцією до фосфоліпідних структур, присутніх на клітинних мембранах. Захворювання було детально описано англійським ревматологом Hughes у 1986 році. Дані про істинну поширеність антифосфоліпідного синдрому відсутні; відомо, що незначні рівні АТ до фосфоліпідів у сироватці виявляються у 2-4% практично здорових осіб, а високі титри – у 0,2%. Антифосфоліпідний синдром у 5 разів частіше діагностується серед жінок молодого віку (20-40 років), хоча на захворювання можуть страждати чоловіки та діти (в т. ч. новонароджені). Як мультидисциплінарна проблема, антифосфоліпідний синдром (АФС) привертає увагу фахівців у галузі клінічної ревматології, акушерства та гінекології, кардіології.

Основні причини розвитку антифосфоліпідного синдрому невідомі. Тим часом, вивчені та визначені фактори, що сприяють підвищенню рівня антитіл до фосфоліпідів. Так, високий титр антифосфоліпідних антитіл спостерігається на тлі:

• вірусних та бактеріальних інфекцій (гепатиту С, ВІЛ, інфекційного мононуклеозу, малярії, інфекційного ендокардиту та ін.)
• аутоімунних захворювань (системного червоного вовчаку, ревматоїдного артриту, хвороби Шегрена, вузликового періартеріїту, аутоімунної тромбоцитопенічної пурпури);
• злоякісних новоутворень;
• прийому лікарських засобів (психотропних препаратів, гормональних контрацептивів та ін), відміни антикоагулянтів.

Є відомості про генетичну схильність до підвищеного синтезу антитіл до фосфоліпідів у осіб-носіїв антигенів HLA DR4, DR7, DRw53 та у родичів хворих на антифосфоліпідний синдром.

Залежно від структури та імуногенності розрізняють «нейтральні» (фосфатидилхолін, фосфатидилетаноламін) та «негативно заряджені» (кардіоліпін, фосфатидилсерин, фосфатидилінозитол) фосфоліпіди. До класу антифосфоліпідних антитіл, що вступають у реакцію з фосфоліпідами, відносяться вовчаковий антикоагулянт, Ат до кардіоліпіну, бета2-глікопротеїн-1-кофакторзалежні антифосфоліпіди та ін. Взаємодіючи з фосфоліпідами мембран клітин ендотелію , що виражаються у схильності до гіперкоагуляції. Загалом імунобіологічні механізми розвитку антифосфоліпідного синдрому вимагають подальшого вивчення та уточнення.

З урахуванням етіопатогенезу та перебігу розрізняють такі клініко-лабораторні варіанти антифосфоліпідного синдрому:

• первинний – Зв’язок з будь-яким фоновим захворюванням, здатним індукувати утворення антифосфоліпідних антитіл, відсутній;
• вторинний – антифосфоліпідний синдром розвивається на тлі іншої аутоімунної патології;
• катастрофічний – Гостра коагулопатія, що протікає з множинними тромбозами внутрішніх органів;
• АФЛ-негативний варіант антифосфоліпідного синдрому, при якому серологічні маркери захворювання (Ат до кардіоліпіну та вовчаковий антикоагулянт) не визначаються.

Згідно з сучасними поглядами, антифосфоліпідний синдром являє собою аутоімунну тромботічну васкулопатію. При АФС поразка може зачіпати судини різного калібру та локалізації (капіляри, великі венозні та артеріальні стовбури), що обумовлює надзвичайно різноманітний спектр клінічних проявів, що включає венозні та артеріальні тромбози, акушерську патологію, неврологічні, серцево-соцієціозні, серцево-соціальні.

Найбільш частою і типовою ознакою антифосфоліпідного синдрому є рецидивні венозні тромбози: тромбоз поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок, печінкових вен, вени печінки, вен сітківки. У хворих з антифосфоліпідним синдромом можуть виникати повторні епізоди ТЕЛА, легенева гіпертензія, синдром верхньої порожнистої вени, синдром Бадда-Кіарі, надниркова недостатність.

Венозні тромбози при антифосфоліпідному синдромі розвиваються у 2 рази частіше за артеріальні. Серед останніх переважають тромбози церебральних артерій, що призводять до транзиторних ішемічних атак та ішемічного інсульту. Інші неврологічні порушення можуть включати мігрень, гіперкінези, судомний синдром, нейросенсорну приглухуватість, ішемічну нейропатію зорового нерва, поперечний мієліт, деменцію, психічні порушення.

Поразка серцево-судинної системи при антифосфоліпідному синдромі супроводжується розвитком інфаркту міокарда, внутрішньосерцевого тромбозу, ішемічної кардіоміопатії, артеріальної гіпертензії. Досить часто відзначається ураження клапанів серця – від незначної регургітації, що виявляється за допомогою ЕхоКГ, до мітрального, аортального, трикуспідального стенозу або недостатності. В рамках діагностики антифосфоліпідного синдрому із серцевими проявами потрібне проведення диференціальної діагностики з інфекційним ендокардитом, міксомою серця.

Ниркові прояви можуть включати незначну протеїнурію, так і гостру ниркову недостатність. З боку органів шлунково-кишкового тракту при антифосфоліпідному синдромі зустрічаються гепатомегалія, шлунково-кишкові кровотечі, оклюзія мезентеріальних судин, портальна гіпертензія, інфаркт селезінки. Типові ураження шкіри та м’яких тканин представлені сітчастим ліведо, долонною та підошовною еритемою, трофічними виразками, гангреною пальців; опорно-рухового апарату – асептичними некрозами кісток (головки стегнової кістки). Гематологічними ознаками антифосфоліпідного синдрому є тромбоцитопенія, гемолітична анемія, геморагічні ускладнення.

У жінок АФС часто виявляється у зв’язку з акушерською патологією: повторним мимовільним перериванням вагітності у різні терміни, затримкою внутрішньоутробного розвитку плода, фетоплацентарною недостатністю, гестозом, хронічною гіпоксією плода, передчасними пологами. Під час вагітності у жінок з антифосфоліпідним синдромом акушер-гінеколог повинен враховувати всі можливі ризики.

Враховуючи поліорганність ураження, діагностика та лікування антифосфоліпідного синдрому вимагають об’єднання зусиль лікарів різних спеціальностей: ревматологів, кардіологів, неврологів, акушерів-гінекологів та ін. Діагноз вважається достовірним при поєднанні щонайменше одного основного клінічного та лабораторного критерію:

• Лабораторні маркери. Основні імунологічні критерії включають виявлення в плазмі крові середніх або високих титрів Ат до кардіоліпіну класу IgG/IgM та вовчакового антикоагулянту двічі протягом шести тижнів. Додатковими лабораторними ознаками антифосфоліпідного синдрому є хибнопозитивна RW, позитивна реакція Кумбса, підвищення титру антинуклеарного фактора, ревматоїдного фактора, кріоглобулінів, антитіл до ДНК. Також показано дослідження ОАК, тромбоцитів, біохімічний аналіз крові, коагулограми.
• Інструментальна діагностика Для підтвердження тромбозів внутрішніх органів виконується УЗДГ судин голови та шиї, судин нирок, артерій та вен кінцівок, очних судин та ін. Зміни стулок серцевих клапанів виявляються в процесі ЕхоКГ.
• Обстеження під час вагітності. Вагітні з антифосфоліпідним синдромом потребують моніторингу показників системи згортання крові, проведення динамічного УЗД плода та доплерографії матково-плацентарного кровотоку, кардіотографії.

Диференціально-діагностичні заходи мають бути спрямовані на виключення:

Основною метою терапії антифосфоліпідного синдрому є запобігання тромбоемболічних ускладнень. Режимні моменти передбачають помірну фізичну активність, відмову від тривалого перебування у нерухомому стані, занять травматичними видами спорту та тривалих авіаперельотів. Жінкам з антифосфоліпідним синдромом не слід призначати пероральні контрацептиви, а перед плануванням вагітності необхідно обов’язково звернутися до акушера-гінеколога. Вагітним пацієнткам протягом усього періоду гестації показано прийом малих доз глюкокортикоїдів та антиагрегантів, введення імуноглобуліну, ін’єкції антикоагулянтів під контролем показників гемостазіограми.

Медикаментозна терапія при антифосфоліпідному синдромі може містити призначення непрямих антикоагулянтів, прямих антикоагулянтів, антиагрегантів. Профілактична антикоагулянтна або антиагрегантна терапія більшості хворих на антифосфоліпідний синдром проводиться тривало, а іноді довічно. При катастрофічній формі антифосфоліпідного синдрому показано призначення високих доз глюкокортикоїдів та антикоагулянтів, проведення сеансів плазмаферезу, переливання свіжозамороженої плазми тощо.

Своєчасна діагностика та профілактична терапія дозволяють уникнути розвитку та рецидивування тромбозів, а також сподіватися на сприятливий результат вагітності та пологів. При вторинному антифосфоліпідному синдромі важливим є контроль за перебігом основної патології, профілактика інфекцій. Прогностично несприятливими факторами є поєднання антифосфоліпідного синдрому з ВКВ, тромбоцитопенія, швидке наростання титру Ат до кардіоліпіну, стійка артеріальна гіпертензія. Усі пацієнти з діагнозом «антифосфоліпідний синдром» повинні перебувати під наглядом ревматолога з періодичним контролем серологічних маркерів захворювання та показників гемостазіограми.