Антихолінергічний синдром

Антихолінергічний синдром – це патологічний стан, що характеризується відносним чи абсолютним дефіцитом ацетилхоліну в синапсах центральної нервової системи. Зумовлено впливом речовин із холінолітичними властивостями. Виявляється дезорієнтацією, гнобленням свідомості, психомоторним збудженням. Інші симптоми: галюцинації, тахікардія, судоми, амнезія. Діагностика виконується клінічним методом, підтвердженням діагнозу є позитивна відповідь на введення інгібіторів холінестерази. Лікування полягає у застосуванні препаратів, що посилюють активність ацетилхоліну, та у підтримці життєво важливих функцій організму.

У 1958 році американські психіатри Форрер і Міллер досліджували вплив холінолітичних препаратів протягом шизофренії і зазначили, що вихід з атропінової коми у частини пацієнтів супроводжується симптомами збудження та затьмарення свідомості. Через 8 років В. Лонго більш детально вивчив прояви даного стану та надав йому назву – антихолінергічний синдром. Його поширеність серед пацієнтів, які перенесли наркоз, становить від 1% до 11%. Близько 9,4% випадків пов’язані із застосуванням загальної анестезії. Найчастіше розвивається у людей похилого віку.

Розвиток антихолінергічного синдрому провокується передозуванням холінолітичних речовин або підвищеною чутливістю організму до дії допустимих терапевтичних доз. Налічується кілька сотень препаратів та рослин, здатних знизити активність ацетилхоліну. Частина ліків відпускається з аптек по рецепту, інша – продається вільно. Таким чином, до причин антихолінергічного синдрому належать:

• Передозування ліків. До препаратів, що впливають на активність ацетилхоліну, належать: холінолітики, антигістамінні засоби, трициклічні антидепресанти, бензодіазепіни, нейролептики та низка інших ліків. Передозування може бути випадковим або навмисним, наприклад, при рекреаційному вживанні психоактивних речовин.
• Поєднання кількох препаратів. Якщо пацієнт приймає багато ліків одночасно, підвищується ризик поєднання двох і більше препаратів із холінолітичною дією. Це призводить до розвитку синдрому. Приклад: поєднання протипаркінсонічних засобів та нейролептиків.
• Використання місцевих засобів. Часто пацієнти не враховують дію антихолінергічних ліків, які застосовують місцево: крапель, спреїв, аплікацій. Активні речовини потрапляють у кровотік безпосередньо, минаючи печінку, тому їхня концентрація в крові виявляється високою. Ризики зростають при одночасному прийомі внутрішньо ліків з таким самим ефектом.
• Навмисний прийом холінолітиків. Синдром розвивається у людей, які приймають психотропні препарати, галюциногенні гриби та рослини з рекреаційною метою. Алкалоїди, що впливають на ацетилхолінову передачу – атропін, гіосцин, гіосціамін. Вони містяться в дурмані, білені, мандрагорі. Непоодинокі випадки надходження до реанімації осіб з передозуванням бензодіазепінами, антидепресантами.

Основа антихолінергічного синдрому – дефіцит ефектів ацетилхоліну. Периферичні та центральні симптоми пояснюються особливостями функціонування та розподілом холінорецепторів. Вони бувають двох типів: М та Н. Перша група (М1-М5) передає збудження або гальмування у відповідь на вплив ацетилхоліну та мускарину. Порушення поширюється на ЦНС, вегетативні ганглії, гладкі м’язи, екзокрінні залози, райдужну оболонку, гальмування – на серці, стінки альвеол. Друга група рецепторів (Н) взаємодіє з ацетилхоліном та нікотином. Порушення передається в нервово-м’язові синапси, вегетативні нервові вузли, ЦНС та каротидні клубочки.

При стимуляції М-холінорецепторів відбувається активація парасимпатичної периферичної нервової системи. Виникає вазодилатація, бронхоспазм, міоз, збільшується секреція екзокринних залоз. Підвищується тонус, скоротливість та перистальтика ШКТ. Зменшується мускулатура сечового міхура, розслаблюються сфінктери. Стимуляція Н-холінорецетпорів провокує розвиток потенціалу дії, передачу збудження на інші нейрони та волокна поперечно-смугастих м’язів. Різноманітність симптоматики антихолінергічного синдрому обумовлена ​​різним функціональним станом Н- та М-холінорецепторів, їх різною експресією в організмі.

Клінічні прояви антихолінергічного синдрому поділяються на центральні та периферичні. Течія можлива у двох формах: коматозної та ажитованої. При коматозному варіанті пригнічується свідомість та рухова активність. При ажитованому – переважає збудження, судоми, галюцинації. Інші симптоми індивідуальні.

Центральні симптоми представлені дезорієнтованістю, гнобленням свідомості, емоційною лабільністю. Пацієнти відчувають запаморочення, зазнають труднощів у підтримці рівноваги та координації рухів. Можливе психомоторне збудження, судоми, втрата пам’яті, пригніченість дихання.

Периферичні симптоми включають аритмію, розширення зіниць, порушення акомодації очей (розмитість образів, нездатність сфокусувати погляд). У пацієнтів знижений потовиділення, слизові оболонки сухі, шкіра з почервоніння. Вони відчувають спрагу, відчувають сухість у роті. Виникає затримка сечі, моторика ШКТ знижується. М’язовий тонус нестабільний, нерідкі мимовільні посмикування м’язів. Артеріальний тиск знижується, з’являються біль у грудях.

Антихолінергічний синдром потребує негайного лікування, тому що наростання симптомів призводить до небезпечних для життя станів. Найбільш небезпечний ефект пов’язаний із накопиченням холінолітика в клітинах міокарда. Кардіостимулююча та кардіотоксична дія призводить до тяжких порушень ритму серця, розвитку шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків. Інше серйозне ускладнення – судомний синдром, що провокує порушення терморегуляції, гіпертермію. Підвищується ризик пошкодження мозку, рабдоміолізу, ниркової недостатності та смерті.

Виявлення антихолінергічного синдрому починається із визначення клінічних проявів, виключення інших можливих патологічних станів. Діагностика проводиться лікарем-неврологом, лікарем бригади швидкої допомоги, анестезіологом (якщо симптоми проявилися після наркозу). Насамперед збирається анамнез. Фахівець з’ясовує, які препарати приймав пацієнт, як довго та в яких поєднаннях. З’ясовується можливість навмисного передозування холінолітиками або їх вживання з метою рекреації. Враховується вік хворого, наявність хронічних та гострих захворювань.

Огляд та фізикальні дослідження націлені на виявлення ознак антихолінергічного синдрому. Проводиться оцінка стану шкірних покривів та слизових оболонок, вимірювання температури тіла та артеріального тиску (тонометрія), проводиться аускультація серця. Для холінолітичного синдрому характерно потьмарення свідомості, коматозний стан або психомоторне збудження, сухість шкіри та слизових, підвищення температури тіла, зниження артеріального тиску, тахікардія. Діагноз підтверджується, якщо виявлено хоча б один центральний і два периферичні симптоми.

Діагноз може бути підтверджений за допомогою проби інгібітором холінестерази. Препарати цієї групи знижують активність ферменту, що розщеплює ацетилхолін. В результаті активність нейромедіатора зростає, симптоми антихолінергічного синдрому зменшуються через півгодини після внутрішньом’язового введення препарату. Позитивна відповідь на пробу з інгібітором холінетерази підтверджує діагноз, що дозволяє виключити інші причини стану пацієнта.

Диференційна діагностика

Симптоми, характерні для антихолінергічного синдрому, є специфічними. Тому потрібно виключити інші можливі причини. Диференціальна діагностика проводиться з низкою захворювань та патологічних станів, серед яких:

Успішність терапії багато в чому визначається своєчасністю діагностики захворювання. Насамперед необхідно відмінити препарат або припинити вживання речовин, що спричинили патологічний стан. Пацієнтів негайно госпіталізують, направляють до відділення інтенсивної терапії. Основна вимога до лікування – підтримка життєвих функцій пацієнта.

Специфічними лікарськими засобами є інгібітори ацетилхолінестерази. Відбувається посилення холінергічних процесів. Препарати проникають через гематоенцефалічний бар’єр, усувають периферичні та центральні прояви. При ажитированной формі стан покращується швидко, при коматозній потрібно більш тривалий час. Лікарські засоби цієї групи можуть застосовуватись і з профілактичними цілями.

Симптоматичне лікування спрямоване на підтримку роботи серцево-судинної, дихальної та нервової систем. Виконується огляд дихальних шляхів, проводяться заходи щодо підтримки вентиляції легень. При вираженому збудженні, судомних нападах використовуються бензодіазепіни. Нейролептики не призначаються, оскільки можуть погіршити стан хворого. Для усунення судинних та кардіологічних порушень застосовуються антагоністи натрію, кристалоїди, антиаритмічні препарати. Якщо холінолітик був прийнятий перорально, то може знадобитися прийом проносних засобів, абсорбентів, промивання шлунка.

Антихолінергічний синдром протікає гостро, але при правильному лікуванні самопочуття пацієнтів швидко покращується. Прогноз найбільш сприятливий при ранній діагностиці, відсутності хронічних захворювань, віком до 50-55 років. До профілактичних заходів належить відмова від самостійного вживання коштів із холінолітичним ефектом (препаратів, грибів, рослин). Всі ліки повинні застосовуватися строго за призначенням лікаря, у вказаному дозуванні. В анестезіологічній практиці зниження ризику появи синдрому необхідний відмова від використання закису азоту, атропіну в премедикації (без показань).