Аорто-кишковий свищ

Аорто-кишковий свищ – це патологічне сполучення між черевною аортою та травним трактом. Захворювання виникає внаслідок аневризми, аортиту, стенування аорти, запально-некротичних уражень ШКТ. Основні симптоми: рецидивні кровотечі з кишечника, біль у животі, ознаки анемічного синдрому. Діагностика вимагає проведення КТ із контрастуванням, аортографії, ендоскопічної візуалізації ШКТ. Лікування фістул проводиться хірургічним способом – зупинка кровотечі ендоваскулярними методами та класична відкрита операція для реконструкції ураженої ділянки аорти.

Аорто-дигестивні фістули – рідкісна, але надзвичайно небезпечна патологія, яка стає причиною 0,2% масивних шлунково-кишкових кровотеч. Зважаючи на складність ранньої діагностики, вони складають серйозну проблему в практичній ангіології та судинній хірургії. Свищеві ходи здатні утворюватися на будь-якому рівні – від стравоходу до товстої кишки. Поразка кишечника спостерігається у 96% пацієнтів з такою патологією, ще 4% припадає на стравохідні та шлункові нориці. Захворювання зустрічається у людей різного віку, причому у чоловіків аорто-кишкові нориці виникають у 4 рази частіше, ніж у жінок.

За етіологічними факторами всі випадки аорто-кишкових нориць поділяються на дві категорії – первинні та вторинні. Первинні фістули зустрічаються із частотою 0,04-0,07%. Вони розвиваються як результат патологічного процесу в стінці аорти або сусідньої з нею ділянки кишечника, що уможливлює пошкодження структури органів і формування свищевого ходу. Побічні форми розвиваються після хірургічних втручань на судині. Найчастіші причини патології:

• Аневризм аорти. Розширена ділянка судини викликає механічне здавлення кишечника та його ушкодження пульсовими хвилями. Це провокує запально-некротичний процес у стінці ШКТ, який сприяє руйнуванню судини та утворенню фістули.
• Інші захворювання аорти. Свищеві ходи утворюються при первинних пухлинах артерії та аортиті – інфекційно-запальному ураженні судини. Захворювання порушують структуру та цілісність судинної стінки, сприяючи її прободенню в сусідній порожнистий орган.
• Хвороби ШКТ. Аорто-кишкові нориці іноді виникають при незміненій судині та первинній патології кишечника. Таке ускладнення зустрічається при дивертикуліті сигмовидної кишки, виразковому коліті, пошкодженні стінки ШКТ гострим стороннім тілом.
• Протезування аорти. Побічні аорто-кишкові фістули розвиваються у 0,4-4% пацієнтів після відкритого або ендоваскулярного втручання. Безпосередньою причиною є міграція або вигин трансплантату, інфікування судинної стінки, ендолік – наявність кровотоку всередині аневризматичного мішка зовні від встановленого стента.

Механізм розвитку фістули включає такі фактори: місцева інфекція, ішемія кишкової стінки, псевдоаневризм анастомозу, фіброзний контакт між протезом та стінкою травного тракту. Близько 60-80% випадків посідає поразка 12-палої кишки, передусім її горизонтальної частини, що розташована близько до фіксованого відділу черевної аорти. У 10-15% випадків уражається худа і клубова кишка, а випадки, що залишилися, припадають на пошкодження ободової кишки.

Основний прояв аорто-кишкової нориці – рецидивні кровотечі із ШКТ. Клінічні ознаки визначаються локалізацією фістули і кількістю крові, що виділяється. Якщо нориця розташовується в початковому відділі тонкого кишечника, пацієнта турбує дьогтеподібний стілець – напіврідкий кал чорного кольору з різким неприємним запахом. При фістулах дистальних відділів шлунково-кишкового тракту спостерігається виділення рідкої червоної крові або окремих згустків.

Для аорто-кишкових нориць характерний поступовий розвиток. У більшості хворих першою ознакою виступає незначна «сторожова» кровотеча, яка зупиняється самостійно і не впливає на загальне самопочуття. Іноді об’єм крові, що виділяється, настільки малий, що залишається непоміченим для пацієнта. Інтервал між повторними епізодами геморагій становить від кількох годин до 3-5 місяців.

Кровотечі найчастіше супроводжуються болями в животі або грудях, іноді больовий синдром віддає в спину. У людей астенічної статури вдається визначити пульсуючу освіту в черевній порожнині в зоні проекції аорти. При рецидивному геморагічному синдромі виникає залізодефіцитна анемія, яка проявляється блідістю шкіри, поганою переносимістю фізичних навантажень, задишкою, нудотою і непритомністю.

Аорто-кишкові нориці загрожують профузною кровотечею із ШКТ, що викликає геморагічний шок. У хворого різко знижується артеріальний тиск, спостерігається слабкий частий пульс та прискорене дихання. Шкіра стає блідою, з’являється холодний піт. При крововтраті, що триває, виникають порушення свідомості аж до сопора або коми. Стан становить смертельну небезпеку за відсутності екстреної медичної допомоги.

Наявність аорто-кишкового нориці припускають у кожного хворого з аневризмою аорти, який скаржиться на кровотечі із ШКТ. Таких пацієнтів направляють на консультацію до судинного хірурга. Для виключення інших причин геморагії може знадобитися обстеження у хірурга загальної практики та колопроктолога. Оскільки симптоми та фізикальні ознаки неспецифічні, у рамках комплексної діагностики призначаються:

• Ендоскопія ШКТ. При езофагогастроскопії та колоноскопії вдається виявити отвір свищевого ходу у 25% випадків. Найбільш достовірні ознаки: пульсуюче субепітеліальне утворення, ознаки кровотечі, що відбулися, видимі частини трансплантату у пацієнтів з вторинним варіантом аорто-кишкового свища.
• КТ органів черевної порожнини. Мультиспіральна КТ із внутрішньовенним контрастуванням – стандарт діагностики фістул. На знімках визначають газ у заочеревинному просторі або просвіті судини, локальне здавлення кишкової стінки, відсутність жирового прошарку між аортою та кишечником. Найчастіше вдається побачити руйнування аортальної стінки, закінчення контрасту у просвіт травного каналу.
• МРТ черевної порожнини. Магнітно-резонансна томографія застосовується як альтернатива КТ, коли у хворого є абсолютні протипоказання до променевих методів діагностики. Можливості МРТ не поступаються комп’ютерною томографією, проте отримання чітких знімків ускладнюється пульсацією аорти.
• Аортографія. Рентгенологічне дослідження судини з контрастуванням застосовують у складних випадках для уточнення анатомічних особливостей нориці, планування оперативного втручання. Для оцінки шлунково-кишкової геморагії та запальних процесів в аортальній стінці застосовують сцинтиграфію з індією чи технецієм.
• Лабораторні дослідження. Аналізи крові призначаються з метою оцінки загального стану, визначення тяжкості крововтрати. При гострому та масивному геморагічному синдромі виявляють зниження рівня гемоглобіну та гематокриту. На хронічну крововтрату вказує низький гемоглобін, мікроцитоз, зменшення колірного показника еритроцитів.

Диференційна діагностика

Кровотечі при аорто-кишкових норицях диференціюють з більш поширеними патологіями органів ШКТ: проривом виразки шлунка або 12-палої кишки, ускладненнями неспецифічного виразкового коліту, поліпами та злоякісними пухлинами товстої кишки. При виділенні червоної крові із заднього проходу виключають геморой, анальну тріщину. Ознаки інтоксикації та зневоднення потребують диференціальної діагностики з дизентерією, сальмонельозом.

Пацієнтам з ознаками геморагічного синдрому потрібне негайне хірургічне втручання. Ендоскопічні маніпуляції для зупинки кровотечі застосовуються рідко через їх недостатню ефективність та високий ризик рецидивів. При аорто-кишкових норицях використовують кілька варіантів оперативного лікування з урахуванням обсягу крововтрати, стану пацієнта та інших факторів. Основні види операцій:

• Ендоваскулярне протезування. Встановлення протезу в ділянку фістули дозволяє швидко зупинити кровотечу у 80% пацієнтів. Методика використовується як проміжний етап лікування для стабілізації стану хворого, підготовки до хірургічного видалення нориці.
• Реконструкція аорти. Відкрита операція методом лапаротомії проводиться для роз’єднання просвіту аорти та кишечника, встановлення трансплантату для перекриття судинного дефекту, зміцнення ураженого місця великим сальником.
• Екстраанатомічне шунтування. Створення обхідного анастомозу рекомендується в ускладнених випадках при інфікуванні нориці, великому пошкодженні судинної стінки та інших ситуаціях, коли протезування неможливе.

Без хірургічного лікування летальність при аорто-кишкових соустях досягає 54-90%, проте розвиток методів судинної хірургії значно покращив прогноз. Рівень безрецидивного лікування після реконструкції аорти становить понад 70%. На віддалений прогноз впливає тактика оперативного втручання, об’єм крововтрати, причина формування нориці. Профілактика патології передбачає своєчасну діагностику та лікування аневризм аорти.