Апендикулярний абсцес

Апендикулярний абсцес – Відмежована ділянка гнійного запалення очеревини, що виникла внаслідок деструкції червоподібного відростка. Виявляється на 5-6 добу після клініки гострого апендициту різким загостренням лихоманки та больового синдрому, тахікардією, інтоксикацією, диспепсичними явищами. Діагноз встановлюють після вивчення анамнезу, проведення загального аналізу крові, УЗД та рентгенографії органів черевної порожнини. Показана екстрена операція – розтин та дренування гнійника. Призначається антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія; надалі виробляється апендектомія.

Апендикулярний абсцес є серйозним та небезпечним ускладненням деструктивного гострого апендициту – його флегмонозної, апостематозної, флегмонозно-виразкової або гангренозної форм. Апендикулярний абсцес може виникати в пізньому періоді захворювання до операції при нагноєнні апендикулярного інфільтрату або післяопераційному періоді внаслідок відмежування запального процесу при перитоніті. За даними фахівців у сфері абдомінальної хірургії, частота розвитку апендикулярного абсцесу при гострому апендициті становить 1-3% випадків.

Апендикулярний абсцес зазвичай буває викликаний асоціацією кишкової палички, неклостридіальної анаеробної мікрофлори та коків. Нагноєнню апендикулярного інфільтрату з розвитком абсцесу сприяють пізнє звернення хворого за медичною допомогою, невчасна діагностика гострого апендициту. Після апендектомії до розвитку апендикулярного абсцесу можуть призводити зниження імунологічної реактивності організму, висока вірулентність мікроорганізмів та їх стійкість до застосовуваних антибіотиків, іноді – дефекти оперативної техніки.

Формування апендикулярного інфільтрату зазвичай відбувається на 2-3 день після появи перших ознак гострого апендициту. Запалення апендикса не поширюється протягом усього черевну порожнину завдяки захисної фізіологічної функції очеревини. Відмежування первинного запального вогнища в сліпому відростку від оточуючих органів відбувається за рахунок утворення фібринозного ексудату, розвитку спайкового процесу та зрощування самого відростка з петлями товстого кишечника, ділянкою сліпої кишки, великим сальником та парієтальною очеревиною.

Аппендикулярний інфільтрат, що сформувався, при згасанні запалення в сліпому відростку (наприклад, після консервативної терапії) може поступово розсмоктатися; при деструкції апендикса та поширенні інфекції за його межі – нагноитися з утворенням абсцесу. Розташування апендикулярного абсцесу в черевній порожнині залежить від локалізації сліпого відростка: частіше – у правій здухвинній ямці, також може бути ретроцекальне (ретроперитонеальне) або тазове розташування гнійника.

Початок захворювання проявляється клінікою гострого апендициту з типовим больовим синдромом та підвищенням температури тіла. Через 2-3 доби від початку нападу в результаті відмежування запалення в сліпому відростку гострі явища вщухають, больові відчуття набувають тупого характеру, що тягне, знижується температура, відзначається нормалізація загального стану. При пальпації черевна стінка не напружена, бере участь у дихальному акті, у правій здухвинній ділянці визначається незначна болючість та наявність малорухливого ущільнення без чітких контурів – апендикулярного інфільтрату.

Розвиток апендикулярного абсцесу на 5-6 добу захворювання проявляється погіршенням загального стану хворого, різкими підйомами температури (особливо ввечері), ознобом і пітливістю, тахікардією, явищами інтоксикації, поганим апетитом, інтенсивним больовим синдромом пульсуючого характеру. при русі, кашлі, ходьбі.

При пальпації відмічаються слабовиражені ознаки подразнення очеревини: черевна стінка напружена, різко болюча в місці локалізації апендикулярного абсцесу (позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга), відстає при диханні, у правому нижньому квадранті прощупується у хворобі тугоелас.

Мова обкладена щільним нальотом, спостерігаються диспепсичні явища: порушення випорожнень, блювання, здуття живота; при міжкишковому розташуванні апендикулярного абсцесу – явища часткової кишкової непрохідності, при тазовому – прискорені позиви на сечовипускання та випорожнення кишечника, болі при дефекації, виділення слизу з ануса. При прориві апендикулярного абсцесу в кишечник відзначається покращення самопочуття, зменшення болю, зниження температури, поява рідкого випорожнення з великою кількістю смердючого гною.

Розтин апендикулярного абсцесу в черевну порожнину призводить до розвитку перитоніту, супроводжується септикопіємією – появою вторинних гнійних вогнищ різної локалізації, наростанням ознак інтоксикації, тахікардією, лихоманкою. Серед ускладнень зустрічаються заочеревинні або тазові флегмони, гнійний параколіт та паранефрит, абсцес печінки, піддіафрагмальний абсцес, гнійний тромбофлебіт ворітної вени, спайкова кишкова непрохідність, інфекції сечових шляхів, нориці черевної стінки.

У розпізнаванні апендикулярного абсцесу важливі дані анамнезу, загального огляду та результати спеціальних методів діагностики. При вагінальному чи ректальному пальцевому дослідженні абдомінальному хірургу іноді вдається пропальпувати нижній полюс абсцесу як хворобливе випинання склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки. Результати загального аналізу крові при апендикулярному абсцесі показують наростання лейкоцитозу зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, значне збільшення ШОЕ.

УЗД черевної порожнини проводиться для уточнення локалізації та розміру апендикулярного абсцесу, виявлення скупчення рідини в ділянці запалення. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини визначається гомогенне затемнення в здухвинній ділянці праворуч і невелике усунення петель кишечника у бік серединної лінії; у зоні апендикулярного абсцесу виявляється рівень рідини та скупчення газів у кишечнику (пневматоз). Апендикулярний абсцес необхідно диференціювати з перекрутом кісти яєчника, розлитим гнійним перитонітом, пухлиною сліпої кишки.

На стадії інфільтрату екстрена операція з приводу гострого апендициту протипоказана, його лікують консервативно в умовах стаціонару: призначається суворий постільний режим, у перші 2-3 доби холод на живіт, потім – тепло, дієта, що щадить, антибіотикотерапія. Проносні та наркотичні препарати виключені. Іноді з метою розсмоктування інфільтрату призначаються паранефральні новокаїнові блокади. При повному розсмоктуванні апендикулярного інфільтрату через 1-2 місяці проводять планову апендектомію, так як можливі повторні напади гострого апендициту, розвиток інфільтрату, абсцесу та тяжких ускладнень.

Лікування сформованого апендикулярного абсцесу – оперативне: гнійник розкривають і дренують, доступ залежить від локалізації гнійника. У деяких випадках при апендикулярному абсцесі може виконуватися його надшкірне дренування під контролем УЗД з використанням місцевої анестезії. Оперативне розтин та спорожнення гнійника проводиться під загальним наркозом правостороннім бічним позачеревним доступом.

При тазовому апендикулярному абсцесі його розкривають у чоловіків через пряму кишку, у жінок через заднє склепіння піхви з попередньою пробною пункцією. Гнійний вміст апендикулярного абсцесу аспірують або видаляють тампонами, порожнину промивають антисептиками та дренують, використовуючи двопросвітні трубки. Видалення сліпого відростка переважно, але якщо немає такої можливості, його не видаляють через небезпеку поширення гною у вільну черевну порожнину, травмування запаленої кишкової стінки, що утворює стінку апендикулярного абсцесу.

У післяопераційному періоді проводиться ретельний догляд за дренажем, промивання та аспірація вмісту порожнини, антибіотикотерапія (поєднання аміноглікозидів з метронідазолом), дезінтоксикаційна та загальнозміцнююча терапія. Дренаж залишається доти, поки з рани відокремлюється гнійний вміст. Після видалення дренажної трубки рана гоїться вторинним натягом. Якщо не була зроблена апендектомія, її виконують планово через 1-2 місяці після стихання запалення.

За відсутності лікування апендикулярний абсцес може мимоволі розкритися в просвіт кишки, черевну порожнину або заочеревинний простір, іноді сечовий міхур або піхву, дуже рідко через черевну стінку назовні. Прогноз серйозний, результат захворювання визначається своєчасністю та адекватністю оперативного втручання. Профілактика апендикулярного абсцесу полягає в ранньому розпізнаванні гострого апендициту та проведенні апендектомії в перші 2 доби.