Апное недоношених

Апное недоношених – це напади спонтанної зупинки дихання у недоношених дітей унаслідок морфологічної та функціональної незрілості певних структур головного мозку. Виявляється зупинкою дихання тривалістю щонайменше 20 секунд. Супроводжується уповільненням серцебиття, зниженням сатурації крові та зміною кольору шкірних покривів (ціаноз або блідість). Апное недоношених діагностується за результатами апаратного моніторингу. Факт зупинки дихання також підтверджується відсутністю дихальних рухів. Лікування включає кисневу підтримку, медикаментозну стимуляцію дихання, прискорення дозрівання структур бронхіального дерева.

Апное недоношених зустрічається у 25-50% новонароджених, що народилися раніше за нормальний термін гестації (37-42 тижні). Близьким станом є так зване періодичне дихання, для якого характерна менша за часом тривалість нападів, ніж при апное недоношених. Важливо розуміти, що зупинка дихання у недоношених дітей виникає з високою ймовірністю, при цьому сам стан недоношеності є вкрай актуальним для клінічної педіатрії, оскільки, поряд з апное, тягне за собою безліч інших ризиків для життя дитини. Особливо це стосується дітей, які народилися раніше ніж 30 тижнів гестації. Крім того, зупинку дихання дуже важко діагностувати за відсутності відповідної апаратури, а тривале перебування дитини на ШВЛ також загрожує негативними наслідками.

Основна причина спонтанної зупинки дихання – незрілість центральних та периферичних структур нервової системи. Мієлінізація нервових волокон, що забезпечують акт дихання, в нормі закінчується до 36-37 тижнів гестації. Усі діти, народжені більш ранніх термінах вагітності, схильні до ризику розвитку апное недоношених. Крім того, зупинка дихання може бути пов’язана з прямим ураженням мозкових структур внаслідок внутрішньоутробних інфекцій, менінгіту, внутрішньошлуночкових крововиливів та інших станів, які часто зустрічаються у недоношених дітей. Рідко причиною недоношених апное є обструкція верхніх дихальних шляхів. Зазвичай це пов’язано зі слабкістю та недорозвиненням м’язового каркасу.

Відомо, що новонароджені більшу частину часу проводять уві сні. Недоношені діти сплять близько 80% часу на добу. У фазі швидкого сну на загальну незрілість нервової системи накладається характерне для дитини, що спитає, зниження частоти дихальних рухів і ще більше послаблення центрального контролю дихання. Також у недоношених дітей спостерігається патологічна реакція на гіпоксію. Дефіцит кисню викликає у них брадикардію та урідження дихання замість компенсаторного посилення та почастішання дихальних рухів.

Виділяють три форми апное недоношених: центральне, обструктивне та змішане. Центральний та змішаний механізми зупинки дихання зустрічаються у 85-90% випадків.

• При центральному апное напади пов’язані з незрілістю нервової системи.
• При апное змішаного генезу має місце обструкція верхніх дихальних шляхів, що виникає після центральної зупинки дихання чи сприяє їй.
• Перед апное недоношених, пов’язаного виключно з обструкцією, припадає близько 10-15% випадків.

Також умовно поділяють ідіопатичні апное та зупинки дихання, що розвиваються на тлі різних захворювань (сепсису, анемії, менінгіту та ін.).

Помітити ознаки зупинки дихання можна зміни кольору шкіри малюка. Апное супроводжується ціанозом або блідістю шкірних покривів. Занепокоєння відсутнє, навпаки, відзначається пригнічення нервової системи. Стан часто супроводжується симптомами супутніх захворювань. Можуть спостерігатися судоми, зокрема зі втратою свідомості.

Ознаки інтоксикації характерні для інфекційних патологій: пневмонії, менінгіту, сепсису будь-якої етіології тощо. У разі ідіопатичних апное недоношених інших симптомів, крім зупинки дихання, не виявляється. Оскільки стан недоношеності здебільшого потребує респіраторної підтримки, апное можуть реєструватися спеціальною апаратурою.

Клінічні ознаки є непрямими і які завжди помітні лікаря-педіатру. Основу діагностики складають дані апаратного моніторингу. Апное недоношених діагностуються при зниженні сатурації до 85% та нижче. Тривалість нападу становить щонайменше 20 секунд. Приступи меншої тривалості також можуть вважатися недоношеними апное, якщо супроводжуються брадикардією з частотою серцевих скорочень від 100 уд/хв і нижче. Візуально помітити зупинку дихання можна з ослаблення або припинення скорочень міжреберних м’язів та діафрагми. Ця ж ознака дозволяє розрізнити апное центрального та обструктивного генезу, оскільки в останньому випадку дихальні рухи не припиняються.

У всіх випадках зупинки дихання потрібне з’ясування причин розвитку апное. Оскільки найчастіше має місце центральний та змішаний генез апное недоношених, здійснюється діагностика стану головного мозку. Застосовується нейросонографія, за показаннями проводиться люмбальна пункція, що дозволяє виявити ознаки запалення, внутрішньошлуночкового крововиливу, а також взяти матеріал для сівби з метою визначення збудників внутрішньоутробних інфекцій. Виключаються пухлини головного мозку, особливо стовбурової локалізації, оскільки саме у стовбурі мозку знаходиться дихальний центр. Пневмонія підтверджується рентгенологічно. Ознаки порушень носового дихання можна знайти при передній риноскопії.

Лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії. Вид кисневої підтримки визначається індивідуально. Глибоко недоношені діти завжди перебувають на ШВЛ. У терапії застосовуються центральні стимулятори дихання. Також призначаються метилксантини з метою профілактики обструкції дихальних шляхів. Можливе застосування сурфактанту для прискорення дозрівання альвеолярного епітелію. Проводиться терапія інших станів, що супроводжують недоношеність. За потреби вводяться антибіотики, здійснюється протишокова терапія. Витяг можливий після досягнення постконцептуального віку 36-37 тижнів. Критерієм одужання вважається відсутність нападів недоношених апное протягом 7-10 днів.

Прогноз найчастіше сприятливий. Виняток становлять глибоко недоношені діти, оскільки ступінь незрілості нервової системи та дихального тракту в даному випадку є критичним. Смерть може настати як унаслідок нападів апное недоношених, і від супутніх захворювань. У більшості випадків дихальна функція стабілізується у міру дозрівання альвеолярного епітелію та структур головного мозку, що регулюють акт дихання. Після виписки дітям показано спостереження, часто рекомендується використання моніторів апное, що дозволяють реєструвати напади.