Артеріальна гіпертензія

Артеріальна гіпертензія (АГ) — це одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. За оцінками експертів, АГ діагностується у понад 1 млрд дорослих у всьому світі, і 10% світових витрат на охорону здоров’я безпосередньо пов’язані з АГ та її ускладненнями.

Що таке артеріальна гіпертензія? Експерти Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) визначають АГ як постійно підвищений систолічний або діастолічний артеріальний тиск (АТ).

При цьому близько 90–95% пацієнтів не можуть виявити об’єктивну причину підвищення АТ. У такому разі діагностують есенціальну АГ (гіпертонічну хворобу).

У випадках, коли підвищення АТ відбувається вторинно по відношенню до інших хронічних захворювань, тобто при обстеженні встановлюється причина АГ, діагностують вторинну АГ.

Чинники ризику розвитку артеріальної гіпертензії

Немодифіковані:

• вік;
• стать (АГ частіше діагностується у чоловіків молодого та середнього віку, ніж у жінок відповідного віку);
• рання менопауза у жінок;
• спадковість — сімейний анамнез (виявлено тісний зв’язок між розвитком АГ у близьких родичів);
• низька маса тіла при народженні, недоношеність.

Модифіковані:

• куріння (зокрема в минулому);
• нераціональне харчування (високий вміст солі, тваринних жирів у раціоні, раціон з низьким вмістом калію, переїдання);
• надмірна маса тіла та ожиріння, особливо абдомінальний тип ожиріння (об’єм талії більше 88 см у жінок та 102 см у чоловіків);
• низький рівень фізичних навантажень, гіподинамія;
• психоемоційні чинники;
• високий рівень хронічного стресу;
• гіперхолестеринемія, дисліпідемія.

Рівень АТ зумовлюється серцевим викидом, на нього впливають різні пресорні (що підвищують рівень АТ) і депресорні (що знижують рівень АТ) системи.

До пресорних систем належать, наприклад, барорецепторні механізми синокаротидної зони, дуги аорти, ренін-ангіотензин-альдостеронова система, глюкокортикоїди, мінералокортикоїди, тромбоксан А2, нейропептид Y та інші. До депресорних механізмів — калікреїн-кінінова система, вазодилататорні простагландини, передсердний натрійуретичний пептид, парасимпатична нервова система, ендотеліальні фактори, у тому числі оксид азоту, та ін.

Також на величину АТ впливають реологічні властивості крові.

Діагностика артеріальної гіпертензії

АГ: симптоми

У більшості пацієнтів підвищення АТ не супроводжується симптомами. Експерти називають АГ «тихим убивцею».

Можливі такі симптоми АГ:

• головний біль;
• запаморочення;
• нудота та блювання;
• відчуття припливів.

Важливо! Для визначення ступеня АГ використовують показники АТ, отримані до початку лікування АГ — до прийому антигіпертензивних препаратів!

Діагноз АГ встановлюють на підставі кількох (не менше трьох) вимірювань рівня АТ протягом певного періоду (за винятком підвищення рівня АТ ≥210/120).

Враховуючи безсимптомний характер АГ у поєднанні з її поширеністю серед населення в цілому, важливий рутинний скринінг АТ. Експерти Всесвітньої федерації серця (World Heart Federation) наголошують, що скринінг на АГ слід проводити з 18-річного віку, і за нормального рівня АТ повторювати кожні 2 роки. Скринінг на АГ та часте вимірювання АТ особливо важливі в осіб з високим ризиком розвитку цього захворювання для ранньої діагностики та початку відповідного лікування (табл. 1).

Таблиця 1

Крім ступеня АГ, у формулюванні діагнозу обов’язково вказуються стадія захворювання та величина серцево-судинного ризику (табл. 2).

Стратифікація ризику у хворих на АГ проводиться з урахуванням рівня АТ, діагностованого серцево-судинного захворювання та наявності таких факторів ризику, як:

• дисліпідемія;
• цукровий діабет;
• куріння:
• надмірна маса тіла;
• гіподинамія;
• синдром обструктивного апное сну.

Таблиця 2

Обстеження пацієнта з АГ

1. Скарги та дані анамнезу підвищення АТ:

• оцінка рівня та тривалості підвищення АТ (коли вперше виявлено підвищення АТ, до яких цифр, як часто повторювалося, чи вимірював пацієнт АТ регулярно та які були отримані показники;
• пацієнтам рекомендується вести щоденник АТ — фіксувати показники АТ вранці та ввечері у стані спокою);
• оцінка вираженості симптомів, якими супроводжується підвищення АТ у пацієнта (у більшості випадків підвищення АТ не проявляється симптомами і АГ виявляється при профоглядах, при вимірюванні АТ на прийомі у сімейного лікаря і т.д.).

2. Виявлення симптомів, характерних для вторинної АГ:

• сімейний анамнез захворювань нирок (наприклад полікістоз);
• прийом лікарських засобів (пероральних контрацептивів, препаратів кореня солодки, судинозвужувальних назальних крапель, нестероїдних протизапальних препаратів, еритропоетину, циклоспорину, глюкокортикостероїдів);
• вживання наркотичних речовин (кокаїну, амфетамінів);
• напади м’язової слабкості/тетанії (характерні для гіперальдостеронізму);
• напади потовиділення, прискореного серцебиття, страху, головного болю (характерні для феохромоцитоми).

3. Виявлення симптомів ураження органів-мішеней:

• головного мозку та органу зору: головний біль, запаморочення, зниження гостроти зору, транзиторні ішемічні атаки;
• серця: прискорене серцебиття, біль у серці, задишка;
• нирок: спрага, поліурія, ніктурія, гематурія;
• периферичних артерій: холодні кінцівки, пацієнт може відзначати, що кінцівки швидко замерзають навіть при несильному морозі, переміжна кульгавість.

4. Оцінка факторів серцево-судинного ризику:

• сімейний анамнез;
• дисліпідемія;
• цукровий діабет;
• куріння;
• надмірна маса тіла;
• гіподинамія;
• синдром обструктивного апное сну.

5. Визначення виду та ефективності попередньої терапії АГ.
6. Визначення рівня АТ на двох руках у пацієнта на поточному прийомі.

Рекомендовані обстеження:

• загальний аналіз крові та сечі з експрес-пробою на мікроальбумінурію;
• аналіз сечі за Нечипоренком;
• біохімічний аналіз крові з ліпідограмою, визначенням рівня сечової кислоти в плазмі крові та визначенням кліренсу креатиніну за формулою Кокрофта — Голта;
• визначення рівня глюкози у плазмі крові;
• ЕКГ;
• ЕхоКС;
• ультразвукова діагностика (УЗД) судин шиї (сонних артерій);
• добове моніторування АТ;
• кісточково-плечовий індекс;
• огляд очного дна (консультація окуліста);
• визначення швидкості поширення пульсової хвилі;
• за показаннями — інші методи додаткового обстеження та консультації суміжних фахівців.

Лікування артеріальної гіпертензії

Мета лікування АГ — не тільки зниження АТ, але і ризику розвитку серцево-судинних захворювань та летального наслідку. Для цього застосовуються не тільки фармакотерапія, а й корекція факторів ризику, що модифікуються (куріння, дисліпідемія, рівень глікемії та ін.).

Артеріальна гіпертензія: лікування. Препарати чи модифікація способу життя?

За яких рівнів АТ починати фармакотерапію?

Міжнародне товариство гіпертензії у глобальних практичних рекомендаціях з артеріальної гіпертензії 2020 р. рекомендує негайну фармакотерапію для пацієнтів з АГ 1-го ступеня (АТ ≥140–159/90–99 мм рт. ст.) та клінічним атеросклеротичним серцево-судинним захворюванням, ризиком атеросклеротичного серцево-судинного захворювання, хронічним захворюванням нирок, цукровим діабетом чи опосередкованим АГ ураженням органів-мішеней. Фармакотерапія також показана всім пацієнтам з АГ 2-го ступеня, яка визначається як АТ ≥160/100 мм рт. ст., незалежно від серцево-судинного ризику чи супутніх захворювань.

Монотерапія чи комбіноване лікування артеріальної гіпертензії?

Раніше в різних настановах рекомендувалося починати лікування з монотерапії з поступовим підвищенням дози — переходом на інший клас препаратів або додаванням другого препарату, якщо це необхідно. У рекомендаціях Міжнародного товариства гіпертензії (International Society of Hypertension — ISH) щодо артеріальної гіпертензії 2020 р. рекомендується починати фармакотерапію з низьких доз двох різних класів лікарських засобів у пацієнтів з АГ, яким потрібна фармакотерапія. У настанові Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) вказується, що монотерапії достатньо у пацієнтів з високим нормальним АТ (130–139/85–89 мм рт. ст.), якщо їх АТ близький до граничного значення 140/90 мм рт. ст. В іншому випадку рекомендується розпочинати лікування двома різними класами препаратів для більшості пацієнтів. Настанова Американського коледжу кардіологів/Американської асоціації серця (American College of Cardiology/American Heart Association — ACC/AHA) 2017 р. радить розпочинати терапію двома препаратами першого ряду з різних класів у пацієнтів з АТ ≥140/90 мм рт. ст. Монотерапія може бути розглянута у пацієнтів з АГ 1-ї стадії та АТ = 130–138/80–90 мм рт. ст. з підвищенням дози препарату та додаванням інших препаратів, якщо це необхідно для досягнення цільового АТ <130/80 мм рт. ст.

Важливо! Цільовий рівень АТ становить <130/80 мм рт. ст.

За оцінками експертів, поділ доз гіпотензивних препаратів більш ніж на 1 раз на добу може сприяти зменшенню коливання рівнів АТ протягом доби. У той же час таке збільшення кількості добових доз препаратів може бути пов’язане зі зниженням прихильності до лікування протягом тривалого періоду та ефективності лікування. На сьогодні експерти рекомендують приймати антигіпертензивний препарат/препарати 1 раз на добу, а не кілька разів, щоб покращити дотримання режиму лікування та підвищити його ефективність. Також експерти рекомендують стратегію однієї таблетки (одна таблетка, яка містить 2–3 діючі речовини).

Рекомендовані подвійні комбінації антигіпертензивних лікарських засобів:

• діуретик + інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ);
• діуретик + блокатор рецепторів ангіотензину ІІ;
• інгібітор АПФ + блокатори кальцієвих каналів (БКК);
• блокатори рецепторів ангіотензину II + БКК.

Важливо! Комбінація інгібітора АПФ та блокатора рецепторів ангіотензину II є нераціональною і не рекомендується!

Потрійні комбінації антигіпертензивних лікарських засобів, що рекомендуються:

• діуретик + інгібітор АПФ + БКК;
• діуретик + блокатор рецепторів ангіозтензину ІІ + БКК.

Вибір класу лікарського засобу

Артеріальна гіпертензія: препарати 1-ї лінії

У якості початкової терапії есенціальної АГ рекомендується застосовувати антигіпертензивні лікарські засоби з трьох класів препаратів: тіазидних/тіазидоподібних діуретиків, інгібіторів АПФ/блокаторів рецепторів ангіотензину II. У дослідженнях встановлено, що різні препарати, які знижують АТ, мають схожу ефективність у лікуванні АГ та профілактиці її ускладнень з мінімальними відмінностями між класами препаратів (табл. 3). У метааналізі, що включав 147 досліджень та дані 464 164 пацієнтів, показано, що блокатори β-адренорецепторів сприяють зниженню ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), а БКК — зниженню ризику розвитку інсульту. При цьому в метааналізі показана важливість контролю АТ у різних вікових групах незалежно від лікарського препарату, що застосовується (Heidari B. et al., 2022). У недавньому систематичному огляді та метааналізі, що включав 123 дослідження та 613 815 пацієнтів, продемонстровано значне зниження основних серцево-судинних подій та ризику летального наслідку на кожні 10 мм рт. ст. зниження систолічного АТ. Також показано, що діуретики значно знижували ризик розвитку серцевої недостатності порівняно з іншими антигіпертензивними препаратами (Heidari B. et al., 2022).

Таблиця 3. Артеріальна гіпертензія: препарати, показання і протипоказання

Особливості застосування діуретиків (гідрохлоротіазид, індапамід, фуросемід, торасемід та ін.). Препарати цього класу показані для лікування АГ:

• у пацієнтів похилого віку;
• при набряковому синдромі та серцевій недостатності;
• при ізольованій систолічній АГ;
• при остеопорозі;
• при супутній нирковій недостатності (петльові діуретики — фуросемід, торасемід);
• при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (антагоністи альдостерону — спіронолактон, еплеренон).

Антагоністи кальцію (амлодипін, лерканідипін, верапаміл, дилтіазем) виявляють низку переваг при терапії АГ:

• у осіб похилого та старечого віку;
• при ізольованій систолічній АГ;
• атеросклерозі сонних та коронарних артерій;
• стабільній стенокардії;
• гіпертрофії лівого шлуночка;
• порушенні периферичного кровообігу;
• допускається застосування у період вагітності (Целуйко В.Й., 2020);
• при суправентрикулярній тахікардії та екстрасистолії (верапаміл, дилтіазем).

Інгібіторам АПФ (еналаприл, каптоприл, раміприл, периндоприл, зофеноприл, лізиноприл) слід надати перевагу при:

• серцевій недостатності;
• дисфункції лівого шлуночка;
• перенесеному інфаркті міокарда;
• гіпертрофії лівого шлуночка;
• атеросклерозі сонних артерій;
• фібриляції передсердь;
• метаболічному синдромі;
• діабетичній нефропатії;
• недіабетичній нефропатії;
• протеїнурії або мікроальбумінурії.

Антагоністи рецепторів ангіотензину II (лозартан, валсартан, кандесартан, олмесартан) показані при:

• кашлю через прийом інгібіторів АПФ;
• супутній діабетичній нефропатії;
• протеїнурії/мікроальбумінурії;
• гіпертрофії лівого шлуночка;
• серцевій недостатності;
• перенесеному інфаркті міокарда;
• фібриляції передсердь;
• метаболічному синдромі.

Артеріальна гіпертензія: препарати 2-ї лінії

Для зниження АТ при недостатності ефективності препаратів 1-ї лінії або наявності специфічних показань можна застосовувати інші класи препаратів, а саме:

• блокатори β—адренорецепторів;
• блокатори α₁-адренорецепторів;
• антиадренергічні засоби центральної дії (агоністи імідазолінових рецепторів);
• вазодилататори прямої дії (гідралазин, міноксидил).

Вони належать до препаратів 2-ї лінії, оскільки їх тривале застосування при АГ не знижує ризику летального наслідку.

Блокатори β-адренорецепторів (бісопролол, небіволол, карведилол, метопролол) показані при ішемічній хворобі серця, включаючи перенесений інфаркт міокарда, серцеву недостатність, тахікардію та низку порушень ритму. Також допускається застосування препаратів цієї групи у період вагітності.

Блокатори α₁-адренорецепторів (доксазозин, празозин і теразозин) показані як можливе додаткове лікування АГ у пацієнтів з доброякісною гіпертрофією передміхурової залози. Слід зазначити, що їх застосування пов’язане з високою ймовірністю розвитку ортостатичної гіпотензії, особливо після першого застосування та в осіб похилого віку. Рекомендується приймати препарати перед сном.

Клонідин є агоністом імідазолінових рецепторів. Для клонідину характерний ряд побічних ефектів, включаючи периферично опосередковані запори та сухість у роті, сонливість та седативний ефект. Різке припинення прийому клонідину призводить до синдрому відміни, який проявляється значним підвищенням АТ та тахікардією, тому припинення лікування потребує дуже поступового зниження дози. Показаний при резистентній АГ.

Гідралазин та міноксидил чинять антигіпертензивну дію за рахунок прямого розширення судин. У результаті розвиваються компенсаторна рефлекторна тахікардія та затримка води, тому ці препарати рекомендується застосовувати у поєднанні з блокатором β-адренорецепторів та діуретиком. Крім того, гідралазин може призводити до розвитку медикаментозного вовчака, а міноксидил — гірсутизму та перикардіального випоту.

Резистентна гіпертензія. Лікування

Резистентна АГ визначається як неконтрольоване підвищення АТ (>140/90 мм рт. ст.), незважаючи на прийом трьох антигіпертензивних препаратів із взаємодоповнювальними механізмами дії, включаючи діуретик. При лікуванні пацієнтів з АГ, що важко піддається контролю, вкрай важливо виключити вторинну АГ і явище псевдорезистентності. Останнє може бути пов’язане з неправильними методами вимірювання АТ, АГ «білого халата», недотриманням режиму прийому ліків або їх непереносимістю хворим, а також одночасним прийомом препаратів або речовин з гіпертензивним ефектом, у тому числі раціон з високим вмістом харчового натрію.

За оцінками експертів, найбільш доцільно рекомендувати при резистентній АГ включення до терапії спіронолактону як четвертого препарату. Також пацієнтам з резистентною АГ як четвертий препарат можуть бути рекомендовані бісопролол, доксазозин або клонідин.

Важливо, що препарати, які застосовуються в терапії цукрового діабету 2-го типу та серцевої недостатності, — селективні інгібітори рецептора натрій-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2) (емпагліфлозин, канагліфлозин, дапагліфлозин) також сприяють зниженню АТ.

Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP1-RA), що застосовуються в лікуванні ожиріння, також сприяють зниженню АТ.

На сьогодні основним фактором, що зумовлює неконтрольоване підвищення АТ, є низька прихильність до прийому антигіпертензивних препаратів. При цьому прихильність до лікування вища у країнах з високим рівнем економічного розвитку порівняно з країнами з низьким рівнем економічного розвитку.

Профілактика АГ та нефармакологічні методи, що сприяють зниженню АТ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою

Немедикаментозні втручання є важливим компонентом профілактики та лікування АГ.

Рекомендовані заходи зміни способу життя, показані для зниження АТ, включають:

• контроль маси тіла;
• раціональне харчування;
• обмеження вживання кухонної солі;
• регулярну фізичну активність;
• відмову від куріння;
• помірне споживання алкоголю;
• контроль емоційного стану, рівня стресу, терапію депресії.

У дослідженнях показано, що обмеження натрію в раціоні сприяє зниженню рівня АТ та ризику серцево-судинних захворювань. Ефективне обмеження натрію в раціоні може знизити потребу у кількості або дозі антигіпертензивних препаратів, необхідних для досягнення контролю АТ в осіб з АГ. ВООЗ рекомендує знизити споживання натрію до <2 г на добу (5 г на добу солі) у дорослих.

Пацієнтам з АГ слід рекомендувати раціональне збалансоване харчування, що містить овочі, свіжі фрукти, рибу, цільнозернові продукти, а також скоротити споживання рафінованого цукру, насичених жирів та холестерину. Також рекомендуються продукти із високим вмістом калію.

Зменшення маси тіла сприяє зниженню АТ. У пацієнтів із надмірною масою тіла або ожирінням зниження маси тіла на 10 кг пов’язане зі зниженням систолічного АТ на 6 та діастолічного — на 4,6 мм рт. ст.

Регулярна фізична активність також сприяє зниженню АТ. Рекомендується 300 хв на тиждень помірної фізичної активності або 150 хв на тиждень аеробної фізичної активності високої інтенсивності. Також регулярна фізична активність сприяє зниженню ризику летального наслідку від серцево-судинних захворювань.

У дослідженнях показано, що запійне пияцтво навіть при зниженні частоти щотижневого вживання алкоголю пов’язане з вищим ризиком розвитку АГ. Експерти рекомендують повне утримання або обмеження вживання алкоголю до ≤2 стандартних порцій на день не більше 5 днів на тиждень.

Також підвищення АТ зумовлюють і фактори навколишнього середовища:

• низька озелененість;
• погані житлові умови;
• забруднення повітря усередині приміщень.

Артеріальна гіпертензія: висновки

АГ виявляється у близько 15% населення загалом. При цьому більшість пацієнтів або не одержують відповідного лікування, або не досягають цільового рівня АТ. Причину АГ не вдається встановити у понад 90% пацієнтів. Важливо враховувати, що у більшості пацієнтів симптоми АГ відсутні, і періодично контролювати рівень АТ навіть у здорових осіб.

При лікуванні АГ основним фактором, що визначає зниження ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій, є в цілому ступінь зниження АТ, а не застосування конкретної групи антигіпертензивних препаратів.

Застосування комбінованих лікарських препаратів з прийомом 1 раз на добу сприяє підвищенню прихильності до лікування та досягненню кращого контролю АТ.

Також підвищенню прихильності до лікування може сприяти застосування непатентованих та доступніших лікарських препаратів.

Немедикаментозні методи (зменшення споживання солі, контроль маси тіла, відповідна дієта, фізичні вправи, обмеження вживання алкоголю) є ключовими стратегіями лікування АГ та повинні застосовуватися протягом усього курсу лікування у цієї категорії пацієнтів.

До препаратів для лікування АГ 1-ї лінії належать тіазидні та тіазидоподібні діуретики, інгібітори АПФ/блокатори рецепторів ангіотензину II та БКК. Комбіноване лікування двома препаратами з різних класів краще як початкове лікування.

При резистентній АГ слід оцінити прихильність пацієнта до лікування та виключити псевдорезистентність.

У випадках, коли для контролю АТ призначають четвертий препарат, препаратом вибору є спіронолактон.