Артеріальна гіпотензія

Артеріальна гіпотензія (гіпотонія) — це зниження системного артеріального тиску нижче загальноприйнятих нормальних значень. Хоча загальноприйнятого стандартного нижнього рівня артеріального тиску немає, більшість експертів вважає гіпотензією рівень артеріального тиску нижче 90/60 мм рт.ст. Артеріальна гіпотензія — відносно доброякісний стан, який зазвичай протікає безсимптомно. На сьогодні відзначають її гіподіагностику.

Артеріальна гіпотензія може призводити до гіпоперфузії ключових органів насиченою киснем кров’ю. Це зумовлює появу симптомів, які впливають на якість життя пацієнта.

Види артеріальної гіпотензії

Гіпотензію класифікують з урахуванням біометричних параметрів вимірювання артеріального тиску. Артеріальна гіпотензія може бути абсолютною при рівні систолічного артеріального тиску <90 мм рт.ст. або середнього артеріального тиску <65 мм рт. Артеріальну гіпотензію також діагностують при зниженні діастолічного артеріального тиску <40 мм рт.ст.

Виділяють первинну артеріальну гіпотензію (що виникає як самостійний патологічний стан, не внаслідок інших захворювань або прийому лікарських засобів) та вторинну.

Ортостатичну гіпотензію діагностують при зниженні рівня артеріального систолічного тиску на 20 мм рт.ст. і більше або зниженні діастолічного тиску на 10 мм рт.ст. і більше при зміні положення тіла із положення лежачи в положення стоячи або нахилі голови вгору мінімум на 60 градусів. Ортостатична гіпотензія є розладом, який частіше відмічають серед осіб похилого віку. Її наявність свідчить про недостатність компенсаторних вегетативних механізмів, які в нормі підтримують рівень артеріального тиску, найчастіше внаслідок системних захворювань, що зумовлюють вегетативні нейропатії (наприклад цукровий діабет, амілоїдоз, аутоімунні або паранеопластичні порушення) або нейродегенеративні розлади (чиста вегетативна недостатність, хвороба Паркінсона, множинна системна атрофія). Артеріальна гіпертензія, цукровий діабет та серцева недостатність є найбільш поширеними супутніми захворюваннями, пов’язаними з ортостатичною гіпотензією.

Постпрандіальну гіпотензію визначають як зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 20 мм рт.ст. протягом 2 год після їди. Постпрандіальна гіпотензія призводить до підвищення ризику непритомності та падіння.

Причини артеріальної гіпотензії

Механізм розвитку артеріальної гіпотензії

Артеріальний тиск модулюється за допомогою 2 основних механізмів: серцевого викиду та загального периферичного судинного опору. Отже, будь-який патологічний стан, який впливає на один або обидва з цих параметрів, може призводити до гіпотензії.

Середній артеріальний тиск — це артеріальний тиск протягом 1 серцевого циклу. Він розраховується як:

Середній артеріальний тиск = _2/3 діастолічного тиску + ¹_/3 систолічного тиску.

Серце працює як насосна система, що створює градієнт тиску для розподілу крові по всьому тілу. Цей насосний потенціал називається серцевим викидом. Серцевий викид математично визначається за допомогою рівняння, де:

Серцевий викид = ударний об’єм • частота серцевих скорочень.

Загальний периферичний судинний опір — це опір току крові через термінальні артеріоли різних ділянок тіла.

Системний судинний опір = 80 • (середній артеріальний тиск − середній венозний тиск) / серцевий викид

або

системний судинний опір = (8 • L • n) / (3,14 • радіус судини⁴),

де L = довжина судини, а n = в’язкість крові.

Функціонально довжина судин в організмі не змінюється, а в’язкість не змінюється швидко і в більшості випадків може бути прийнята за стандартну величину. Отже, єдиною змінюваною фізіологічною величиною є радіус судини. Зменшення калібру артеріол знижує опір кровотоку, тим самим підвищуючи артеріальний тиск. І навпаки, збільшення діаметра термінальних артеріол знизить опір кровотоку, тим самим знижуючи і артеріальний тиск.

Загальний периферичний судинний опір, насамперед, контролюється за допомогою реакцій вегетативних нейронів, що модулюють коливання артеріального тиску. Природним станом тонусу гладких м’язів артеріол є розслаблення при розширенні артеріол. Отже, відсутність або притуплення вегетативної активності при застосуванні лікарських засобів або через хворобливі стани призведе до гіпотензії.

І серцевий викид, і загальний периферичний судинний опір функціонують як компенсаторні механізми зворотного зв’язку у здорових людей. Коли серцевий викид знижується, периферичний опір підвищується за рахунок звуження термінальних артеріол, зменшується діаметр судин та підтримується рівень артеріального тиску. Коли периферичний опір знижується, серцевий викид підвищується за допомогою підвищення частоти серцевих скорочень для підтримки нормального рівня артеріального тиску.

Причинами ортостатичної гіпотензії є зниження активності вегетативної нервової системи та гіповолемія через зневоднення. У горизонтальному положенні рідина рівномірно розподіляється по всьому тілу. Однак у положенні стоячи частота серцевих скорочень і периферичний опір судин не підвищуються належним чином, що призводить до швидкого, скороминущого зниження артеріального тиску, який потім підвищується зі зміною пози. Ортостатична гіпотензія проявляється запамороченням і непритомністю.

Артеріальний тиск постійно регулюється через вегетативну нервову систему. Для підтримки рівня нормального артеріального тиску важливим є баланс активності симпатичної та парасимпатичної нервових систем. Симпатична нервова система підвищує артеріальний тиск через підвищення частоти серцевих скорочень та звуження артеріол. Парасимпатична нервова система знижує артеріальний тиск завдяки зниженню частоти серцевих скорочень та розслабленню артеріол, що зумовлює збільшення діаметра судин.

Нейрогенна ортостатична гіпотензія може бути раннім клінічним проявом хвороби Паркінсона або пов’язаних з нею синуклеїнопатій і часто її виявляють разом з гіпертензією в положенні лежачи.

У низці випадків зниження артеріального тиску може бути небезпечним для життя. Виражену артеріальну гіпотензію відзначають при розподільчому, кардіогенному, гіповолемічному, обструктивному та гіпотензивному шоці.

Різні лікарські засоби також можуть зумовлювати розвиток гіпотензії: блокатори бета-адренорецепторів (через зниження частоти серцевих скорочень), блокатори кальцієвих каналів, діуретики (через зменшення ударного об’єму серця).

Захворювання, при яких можливий розвиток артеріальної гіпотензії, включають:

Діагностика артеріальної гіпотензії

Гіпотензія найчастіше має безсимптомний перебіг.

Симптоми гіпотензії можуть включати:

• запаморочення;
• стомлюваність, відчуття нестачі сил;
• відчуття «легкості» у голові;
• головний біль;
• порушення концентрації уваги;
• зниження толерантності до фізичних навантажень;
• шум у вухах;
• потемніння перед очима;
• при значному зниженні артеріального тиску — непритомність.

Симптоми гіпотензії можуть мати різну вираженість. При артеріальній гіпотензії можливий розвиток гіпотензивних кризів, з інтенсивними, гострими симптомами.

Можна фіксувати такі ознаки гіпотензії, як слабкий м’який і частий пульс, прискорене серцебиття, похолодання кінцівок.

Можливі інші симптоми, пов’язані з основним захворюванням, внаслідок якого розвинулася гіпотензія. Вони можуть включати біль у грудях, задишку, нерегулярне серцебиття, пропасницю, ригідність м’язів шиї, сильний біль у верхній частині спини, кашель з мокротинням, діарею, блювання, дизурію, гострі алергічні реакції, втому або порушення зору.

При аускультації можливе ослаблення серцевих тонів чи ознаки основного захворювання (аритмії, патології клапанів).

Для діагностики гіпотензії показано вимірювання рівня артеріального тиску.

Додаткові методи обстеження включають:

• загальний аналіз крові (ЗАК);
• визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ), вільного Т4 (тироксину) та рівня кортизолу;
• електрокардіографію;
• добове моніторування артеріального тиску;
• ехокардіографію (визначають фракцію викиду лівого шлуночка, внутрішньосерцевий тиск, наявність або відсутність перикардіального випоту, стан клапанного апарату. Якщо фракція викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) і функція правого шлуночка адекватні та у пацієнта відзначають розподільний шок, то проводиться тест варіабельності нижньої порожнистої вени (НПВ));
• зміну пульсового тиску використовують для визначення найкращого плану інфузійної терапії;
• комп’ютерну томографію — сідлоподібна емболія легеневої артерії також є можливою причиною вираженої гіпотензії і може бути виключена за допомогою КТ-ангіографії грудної клітки.

Лікування артеріальної гіпотензії

Лікування не показано при безсимптомній гіпотензії.

Пацієнтам з первинною артеріальною гіпотензією рекомендують регулярну фізичну активність, помірні динамічні навантаження з поступовим збільшенням тривалості та інтенсивності (ходьба, легкий біг, плавання, лижні прогулянки, заняття на велотренажері, аеробіка, аквааеробіка та йога). Показані також достатнє вживання води, дотримання режиму роботи та відпочинку, раціональне харчування, повноцінний нічний сон. При цьому пацієнтам не рекомендовано регулярно вживати каву, кофеїн та кофеїновмісні напої, оскільки до них розвивається звикання і надалі потрібне підвищення дози.

Артеріальна гіпотензія: препарати

При симптомній артеріальній гіпотензії для корекції рівня артеріального тиску та зменшення вираженості симптомів можна застосовувати мідодрин, дроксидопу та йохімбін.

Рекомендовані препарати для нормалізації вегетосудинного тонусу. При збільшенні вираженості симптомів на тлі стресів пацієнтам із супутніми симптомами порушень психоемоційної сфери показані седативні препарати й антидепресанти. Можливе застосування адаптогенів (настойки женьшеню, елеутерококу, лимонника та ін).

При симптомній гіпотензії на фоні інших захворювань показано лікування основного захворювання, що призвело до розвитку гіпотензії. Пацієнтам з недостатністю надниркових залоз показана замісна терапія (препарати глюкокортикостероїдів, мінералокортикостероїдів).

Початковим лікуванням ортостатичної гіпертензії завжди має бути усунення обтяжуючих факторів та лікування супутніх захворювань. Найчастіше ортостатична гіпотензія може розвиватися на тлі застосування наступних лікарських засобів: блокаторів альфа-адренорецепторів (зокрема тамсулозину, карведилолу), симпатолітиків (зокрема клонідину, тизанідину), вазодилататорів (нітратів, цитрату силденафілу) та деяких антидепресантів. Пацієнтам, які приймають ці препарати при розвитку ортостатичної гіпотензії, показано корекцію терапії.

За цим має послідувати навчання пацієнтів консервативним контрзаходам, таким як відмова від стояння нерухомо, переходити з горизонтального у вертикальне положення повільно і поступово, носіння компресійної білизни і підвищення споживання води (1,5–2 л/добу) і натрію (6–10 г/добу).

Пацієнтам з ортостатичною гіпотензією з дегенерацією периферичних норадренергічних нейронів та низьким вмістом норадреналіну в плазмі крові (чиста вегетативна недостатність, хвороба Паркінсона), показані епінефриноподібні симпатоміметичні препарати (мідодрин, дроксидопа). Пацієнтам із відносно збереженим симпатичним резервом та нормальним або злегка зниженим вмістом норадреналіну в плазмі крові (множинна системна атрофія), як правило, рекомендовані піридостигмін, атомоксетин, йохімбін. При виборі фармакологічного лікування необхідно враховувати супутні клінічні стани, такі як артеріальна гіпертензія у положенні лежачи, серцева недостатність та постпрандіальна гіпотензія.

При епізодах артеріальної гіпотензії у пацієнтів з артеріальною гіпертензією показана корекція антигіпертензивної терапії. При артеріальній гіпотензії на фоні серцевої недостатності показано терапію останньої відповідно до діючих клінічних рекомендацій.

Фармакологічне лікування постпрандіальної гіпотензії включає октреотид та кофеїн, виходячи з їх можливої ролі у протидії вивільненню судинорозширювальних пептидів та ефекту антагоніста аденозину відповідно. У дослідженнях встановлено, що інгібітор альфа-глюкозидази акарбоза ефективний у лікуванні постпрандіальної гіпотензії. Акарбоза протипоказана при супутніх запальних захворюваннях кишечнику. Механізм дії полягає у зниженні всмоктування простих вуглеводів, що активує вивільнення кишкових пептидів, що сприяють зниженню артеріального тиску.

Лікування вираженої та/або гострої артеріальної гіпотензії. При внутрішньопорожнинній кровотечі показані реанімаційна інфузійна терапія та зупинка кровотечі.

Вазопресори можуть бути рекомендовані, якщо середній артеріальний тиск менше ніж 65 мм рт.ст. При підозрі на сепсис необхідні серійні посіви крові та раннє призначення антибіотиків. При підозрі на анафілаксію показано внутрішньом’язове введення епінефрину. Глюкокортикостероїди призначають при розподільчому шоці.

Артеріальна гіпотензія: диференційна діагностика

• Доброякісна гіпотензія.
• Розподільний шок.
• Кардіогенний шок.
• Гіповолемічний шок.
• Обструктивний шок.
• Гіпотензивний шок комбінованого типу.
• Передозування антигіпертензивних препаратів.
• Передозування блокаторів альфа- та бета-адренорецепторів.

Артеріальна гіпотензія: ускладнення

Прогноз при доброякісній гіпотензії є сприятливим. Симптоматична гіпотензія має різний прогноз залежно від етіології та тяжкості. У низці досліджень зафіксовано, що артеріальна гіпотензія у осіб похилого віку призводить до зниження когнітивних функцій.

При шоці некорегована артеріальна гіпотензія може призвести до поліорганної недостатності та смерті.