Аритмія у дітей

Аритмія у дітей – це різні порушення серцевої діяльності, що виявляються у зміні частоти, послідовності чи регулярності серцевих скорочень. Прояви аритмії у дітей, як правило, неспецифічні: слабкість, задишка, блідість шкіри, відмова від їжі, підвищена стомлюваність, непритомність. Діагностика аритмії у дітей включає реєстрацію ЕКГ, проведення добового моніторування серця, ППЕКГ, ЕхоКГ, стрес-тестів. У лікуванні аритмії у дітей використовуються медикаментозні та немедикаментозні методи (РЧА, кріоабляція, імплантація антиаритмічних пристроїв).

Аритмія у дітей – різні за походженням зміни серцевого ритму, що виникають внаслідок порушення функції автоматизму, збудливості та провідності серця. У педіатричній практиці зустрічаються такі ж численні порушення ритму серця, що й у дорослих. Аритмії у дітей виявляються у всіх вікових групах, проте періодами найбільшого ризику розвитку та прояву аритмій є період новонародженості, 4-5 років, 7-8 років і 12-14 років. Саме тому в рамках диспансеризації дітей цього віку доцільно передбачати обов’язкові консультації дитячого кардіолога та ЕКГ-скринінгу.

Статистичний аналіз поширеності аритмій у дітей утруднений у зв’язку з тим, що навіть у здорових дітей зустрічаються епізоди порушень ритму серця: міграція водія ритму, брадикардія, тахікардія, екстрасистолія, феномен WPW, атріовентрикулярна блокада I ступеня та ін. Причини виникнення аритмій, терапія та прогноз і у дітей мають свої особливості.

Всі причини, що призводять до виникнення аритмії у дитини, можна розділити на кардіальні (серцеві), екстракардіальні (несерцеві) та змішані. Синусова аритмія у дітей часто може мати функціональний характер, тобто бути природною реакцією організму на спекотну погоду, неадекватне фізичне навантаження, сильні емоції і т.д.

1. До кардіальних причин розвитку аритмії у дітей слід зарахувати:

• вади серця: ВПС (аномалію Ебштейна, дефект міжпередсердної перегородки, відкритий атріовентрикулярний канал, зошит Фалло), набуті вади серця;
• операції на серці з приводу ДМЖП, ДМПП та ін;
• ураження провідних шляхів серця: внаслідок міокардитів, міокардіодистрофії, дилатаційної та гіпертрофічної кардіоміопатії, перенесених васкулітів та ревматизму, пухлин серця, перикардитів, травм серця, що супроводжуються крововиливом в область провідних шляхів;
• електролітні порушення, спричинені тяжкими інфекціями, що супроводжуються втратою рідини: ангіною, дифтерією, пневмонією, бронхітом, кишковими інфекціями, сепсисом;
• ятрогенні причини: механічні впливи при зондуванні порожнин серця та проведенні ангіографії;
• аномалії розвитку провідної системи: синдром WPW, аритмогенну правошлуночкову кардіоміопатію та ін.

2. Екстракардіальними факторами аритмії у дітей можуть бути:

Про змішані аритмії у дітей говорять у тому випадку, якщо має місце поєднання органічних захворювань серця та порушень нейрогуморальної регуляції його діяльності.

Найбільш поширеною класифікацією аритмій у дітей є їх поділ щодо порушення функцій міокарда (автоматизму, збудливості, провідності та їх поєднань):

1. До порушень функції автоматизму у дітей належать:

• синусова аритмія;
• синусова брадикардія;
• синусова тахікардія;
• міграція водія ритму;
• повільні вислизають ритми.

2. Аритмії у дітей, зумовлені порушенням збудливості міокарда, включають:

3. Порушення функції провідності представлені:

4. До комбінованих аритмій у дітей відносять:

З клінічної значимості аритмії в дітей віком поділяються на 2 групи. Клінічно незначущі аритмії у дітей включають нестійкі, асимптоматичні, що не впливають на самопочуття дитини та прогноз порушення ритму (поодинокі екстрасистоли, міграція водія ритму в період сну, клінічні синусові брадикардія та тахікардія та ін.), що не виявляються. Групу клінічно значимих аритмій у дітей становлять стійкі порушення ритму, що впливають на самопочуття дитини та прогноз (часті екстрасистоли, пароксизмальні аритмії, СССУ, синдром WPW та ін.).

Близько 40% аритмій в дітей віком виявляються випадково, у процесі планової диспансеризації чи під час обстеження дитини після перенесеного захворювання. За інших випадках клінічні прояви аритмії в дітей віком неспецифічні. У немовлят аритмію слід запідозрити при появі приступоподібної задишки, зміни кольору шкірних покривів (блідості або ціанотичності), неспокійній поведінці, відмові від їжі або млявому ссанні, поганому надбавці у вазі, поганому сні, пульсації судин шиї.

Аритмія у дитини старшого віку може супроводжуватися підвищеною стомлюваністю, поганою переносимістю фізичних навантажень, неприємними відчуттями в області серця (перебої, завмирання, сильний поштовх), артеріальною гіпотонією, запамороченнями та непритомністю.

До потенційно небезпечних аритмій у дітей, пов’язаних з підвищеним ризиком раптової смерті, належать подовження інтервалу QТ, шлуночкові тахіаритмії, що супроводжуються гіпоксичною енцефалопатією, ішемією міокарда, гострою серцевою недостатністю.

Об’єктивно при аритмії в дітей віком виявляються уповільнення чи почастішання серцевого ритму проти вікової нормою, неритмічність скорочень серця, дефіцит пульсу. Оцінюючи пульсу в дітей віком слід враховувати вікові норми: так, в новонароджених ЧСС становить 140 уд. за хв.; на 1 рік – 120 уд. за хв.; у 5 років – 100 уд. за хв., у 10 років – 90 уд. за хв.; у підлітків – 60-80 уд. за хв. Об’єктивні дослідження:

• ЕКГ. Електрокардіографічне обстеження дітей з аритмією включає реєстрацію ЕКГ лежачи, стоячи та після незначного фізичного навантаження. Такий підхід дозволяє виявити вегетозалежні порушення ритму. Добове моніторування ЕКГ не обмежує вільну активність пацієнта і може проводитися дітям будь-якого віку, включаючи новонароджених. За допомогою холтерівського моніторування виявляються будь-які форми аритмії у дітей. ППЕКГ використовується при обстеженні дітей старшого віку.
• Навантажувальні випробування. Дослідження за допомогою навантажувальних тестів (велоергометрії, тредміл-тесту) незамінні для виявлення прихованих порушень ритму та провідності, визначення толерантності до фізичного навантаження, прогнозування перебігу аритмій у дітей.
• Фармакологічні проби У дитячій кардіології виявлення аритмій застосовуються фармакологічні проби (атропінова, калій-обзиданова).
• УЗД серця. З метою виявлення органічних причин аритмії у дітей проводиться ЕхоКГ.

Для визначення взаємозв’язку аритмії у дітей із станом ЦНС виконується ЕЕГ, реоенцефалографія, рентгенографія шийного відділу хребта, консультація дитячого невролога.

Функціональні аритмії в дітей віком лікування не вимагають; у разі батькам слід приділити увагу організації режиму дня дитини, повноцінному відпочинку, помірної фізичної активності. У лікуванні клінічно значущих аритмій у дітей використовуються консервативні медикаментозні та хірургічні підходи.

У всіх випадках терапія повинна починатися з виключення факторів, що викликають аритмію у дітей: лікування ревматизму, санації хронічних осередків інфекції (аденотомії, тонзилектомії, лікування карієсу та ін.), відміни лікарських препаратів, що викликають порушення ритму тощо.

Консервативна фармакотерапія аритмії у дітей включає три напрямки: нормалізацію електролітного балансу міокарда, застосування протиаритмічних засобів, покращення метаболізму серцевого м’яза. До засобів, що нормалізують електролітний баланс, відносяться препарати калію та магнію. Протиаритмічна терапія здійснюється мембраностабілізуючими засобами, бета-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів та ін. З метою метаболічної підтримки міокарда використовуються вітаміни, мікроелементи, анаболіки.

При резистентних до медикаментозної терапії аритміях у дітей показано малоінвазивне хірургічне лікування: радіочастотна абляція або кріоабляція патологічних аритмогенних зон, імплантація електрокардіостимулятора або кардіовертер-дефібрилятора.

Перебіг аритмії у дітей визначається причинами та можливістю їх усунення, а також ступенем гемодинамічних розладів. При функціональних аритміях прогноз є сприятливим. Миготлива аритмія збільшує ризик розвитку серцевої недостатності та тромбоемболічних ускладнень. Найбільші побоювання щодо ризику раптової смерті викликають аритмії у дітей, що розвиваються на тлі органічного ураження серця, АВ-блокади ІІІ ступеня, комбіновані аритмії.

Профілактика аритмії в дітей віком передбачає усунення сприятливих чинників, лікування основних захворювань, профілактичне обстеження серцево-судинної системи. Диспансерне спостереження дітей з аритмією здійснюють педіатр, дитячий кардіолог, за показаннями – дитячий ендокринолог, дитячий невролог, дитячий ревматолог та ін.