Аритмія у плода

Аритмія у плода – це будь-яке порушення ритму серця, що виникає у фетальному періоді внутрішньоутробного розвитку. Провокуючими факторами виступають вроджені вади та інші захворювання серця, ускладнений перебіг вагітності, аутоімунні порушення в організмі матері. Патологія не викликає клінічних проявів, тому виявляється лише при плановому ультразвуковому дослідженні акушера-гінеколога. Додатково для діагностики аритмії у плода проводять магнітокардіографію та кардіотокографію. Лікування неускладнених форм не потрібне, в інших випадках призначають серцеві глікозиди та антиаритмічні медикаменти за індивідуальними протоколами.

Порушення серцевого ритму у плода (фетальні аритмії) зустрічаються у 1-2% усіх вагітностей. Близько 10-15% з них становлять серйозну загрозу життю та здоров’ю дитини, потребують комплексної терапії в антенатальному періоді. Патологія однаково часто реєструється у плодів чоловічої та жіночої статі, найчастіше вона пов’язана з наявністю інших ускладнень вагітності чи екстрагенітальних хвороб у матері. Фетальні аритмії є серйозною міждисциплінарною проблемою, яка ускладнена труднощами своєчасної діагностики та відсутністю чітких протоколів лікування.

Аритмії у плода розглядаються як неспецифічна ознака багатьох кардіоваскулярних хвороб, тому визначення їхньої етіологічної структури є складнощами для дитячої кардіології. Важливими факторами, що схиляють, називають незрілість провідної системи та інших структур серця, порушення вегетативної нервової регуляції серцевого ритму. Безпосередніми причинами фетальних аритмій є:

• Вроджені вади серця. До 50% випадків патології пов’язано зі структурними аномаліями серця, які проявляються у вигляді дефекту міжпередсердної та міжшлуночкової перегородок, аномалії Ебштейна, коарктації аорти. Значну роль відіграє наявність додаткових провідних шляхів при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW).
• Інші кардіологічні захворювання. Типовим провокуючим фактором є міокардит, пов’язаний із внутрішньоутробною інфекцією. Найчастіше він спостерігається при зараженні збудниками TORCH-комплексу. Рідше аритмія пов’язана з фіброеластозом серця плода, аневризмою первинної міжпередсердної перегородки.
• Ускладнення вагітності. Предиктором порушень ритму є розлад фетоплацентарного кровотоку, що супроводжується внутрішньоутробною гіпоксією плода. До факторів ризику також належать передлежання плаценти, аномалії будови пуповини.
• Аутоімунні реакції. Важливе значення у розвитку аритмій має шкідливий вплив материнських антитіл на провідні волокна серця у плода. Імовірність патології підвищується за наявності у матері аутоімунних захворювань: системного червоного вовчаку, антифосфоліпідного синдрому, різних форм васкулітів.

Розвитку хвороби сприяють особливості фетального кровообігу та роботи серця у внутрішньоутробному періоді. Синусовий вузол формується вже в 1-му триместрі вагітності, тоді як атріовентрикулярний вузол, що відповідає за скорочення шлуночків, утворюється пізніше з ембріональних клітин і потім з’єднується з волокнами, що проводять. Тому вади, які торкаються області АВ-борозни, пов’язані з підвищеним ризиком фетальних шлуночкових аритмій.

Ще одним важливим моментом патогенезу називають особливості регуляції частоти серцевих скорочень (ЧСС) у фетальному періоді. До 9-го тижня вагітності ЧСС становить 175 ударів на хвилину, до кінця вагітності знижується до 140-150 уд/хв. Такі параметри підтримуються з допомогою спонтанної активності синусового вузла, вегетативної регуляції. При порушенні рівноваги між симпатичним та парасимпатичним відділами зростає ризик фетальної аритмії.

При систематизації фетальних аритмій використовуються самі принципи, як у класичної аритмології. Найпоширенішим варіантом є екстрасистолія, яка є поодинокі позачергові скорочення серця, становить понад 90% від усіх випадків захворювання і не несе загрози життю плода. До життєзагрозливих форм відносять надшлуночкову тахікардію, яка займає близько 5% випадків, атріовентрикулярну блокаду 2-3 ступеня (2,5%) та ін.

Складність діагностики патології у тому, що фетальні порушення ритму розвиваються безсимптомно. За відсутності інших акушерсько-гінекологічних ускладнень вагітність у жінки протікає абсолютно нормально, розвиток дитини відповідає гестаційному віку. Погіршення самопочуття матері, зменшення частоти та інтенсивності ворушень плода, затримка внутрішньоутробного розвитку – симптоми ускладнених варіантів фетальної аритмії.

Стійка фетальна тахікардія пов’язана з ризиком розвитку водянки, яка спостерігається більш ніж у 40% випадків. Інтенсивний набряк пов’язаний з венозним застоєм та зростанням тиску крові у венах, що призводить до відтоку значного об’єму рідин у лімфатичну систему. Водянка виникає на тлі високої гідрофільності тканин, характерної для плода, і посилюється зміною вмісту електролітів та білків у плазмі крові.

Показник антенатальної та інтранатальної смертності при аритміях у плода сягає 8%. За наявності водянки ризик смерті зростає до 20-30%. Переважна більшість смертей відбувається внутрішньоутробно, завершуючись мертвінням або плодоруйнуючими операціями. Також можлива загибель дитини в процесі пологів, обумовлена ​​критичною гіпоксією, порушеннями серця, важкими електролітними зрушеннями.

Оскільки аритмії у плода немає клінічних проявів, їх найчастіше виявляють при плановому огляді вагітної жінки. Найвища частота виявлення патології спостерігається в 3-му триместрі, що пов’язано зі збільшенням розмірів плода, можливістю більш точно дослідити структури серцево-судинної системи, частими відвідуваннями жінкою кабінету гінеколога. Діагностика фетальної аритмії включає такі дослідження:

• УЗД вагітності. При стандартному скануванні в М-режимі вдається одночасно зареєструвати частоту та ритм скорочень передсердь та шлуночків, оцінити атріовентрикулярне проведення імпульсу. Методика доповнюється імпульсно-хвильовою доплерографією камер серця, легеневих судин, судин пуповини.
• Кардіотокографія. Дані КТГ використовуються для аналізу частоти та ритмічності серцевих скорочень у плода. Дослідження фіксує шлуночкові комплекси, тому є інформативним для виявлення вентрикулярної тахікардії. Кардіотокографія також використовується для оцінки загального стану плода, вирішення питання про можливість пролонгування вагітності або необхідність екстреного розродження.
• Магнітокардіографія. Дослідження використовуються рідше, проте показує максимальну ефективність при диференціювання суправентрикулярних та шлуночкових форм тахікардії. З його допомогою вдається визначити джерело ектопічного ритму та оцінити електричну активність передсердь, що особливо важливо за злоякісних форм фетальної аритмії.

Диференційна діагностика

Аритмії у плода, як неспецифічний синдром, не вимагають диференціальної діагностики та встановлюються за даними інструментального обстеження. Важливого значення набуває диференціація між різними причинами порушення ритму, що необхідно для визначення прогнозу та вирішення питання про пролонгування вагітності. При комплексному обстеженні слід виключити хромосомні та інші вроджені захворювання, які пов’язані з кардіологічною патологією та становлять загрозу для життя плода.

Консервативна терапія

Лікарська тактика залежить від виду порушення ритму, показників внутрішньоутробного розвитку дитини. При неускладнених формах аритмії у плода, зокрема при поодиноких екстрасистоліях, лікування не потрібне. Вагітним призначають частіші візити до гінеколога, які супроводжуються виконанням УЗД та КТГ, починаючи з 32-го тижня гестації. Найчастіше обмежуються динамічним спостереженням, розродження відбувається без особливостей.

Злоякісні форми аритмії та порушення ритму, що супроводжуються затримкою розвитку плода, потребує медикаментозної терапії. Препаратами вибору вважаються серцеві глікозиди, які водяться матері та потім досягають фетоплацентарного кровотоку. Дозування та тривалість їх застосування підбирається індивідуально з урахуванням клінічної ситуації. Також використовують інші варіанти антиаритмічних препаратів, враховуючи їхню безпеку для дитини.

Розродження

У більшості випадків вдається пролонгувати вагітність і провести розродження на термін більше 37 тижнів. За відсутності протипоказань у матері та хорошому стані дитини пологи проводять через природні родові шляхи. Показання до кесаревого розтину визначаються індивідуально за даними огляду, інструментальної та лабораторної діагностики. Ведення дитини в неонатальному періоді може вимагати реанімаційних заходів, корекції електролітного балансу та гіпоксії.

Більше 85% аритмій у плода не становлять жодної загрози здоров’ю, тому дитина народжується вчасно та без серйозних патологій кардіоваскулярної системи. 15% випадків, що залишилися, мають менш сприятливий прогноз, який визначається тяжкістю аритмії, своєчасністю її діагностики і відповіддю на лікування. Захворювання відрізняється складним механізмом розвитку та не до кінця встановленими причинами, тому ефективні заходи профілактики не розроблені.