Аспергіллома легені

Аспергіллома легені – це куляста освіта, сформована міцелієм цвілевих грибів аспергілл, що розростається і переплітається, який заповнює бронхоектази і порожнини легеневої паренхіми. Виявляється кашлем із кровохарканням, незначною задишкою, загальною інтоксикацією. Нерідко патологія протікає приховано. Виявляється за допомогою рентгенографії, КТ легень, лабораторних методів діагностики, патоморфологічного дослідження біопсійного та резецованого матеріалу. Аспергіллома видаляється оперативним шляхом, після операції застосовується консервативна антифункційна терапія.

Аспергіллома (міцетома) легені характеризується сапрофітним неінвазивним внутрішньопорожнинним зростанням колонії мікроміцетів. У ряді випадків наявність грибної кулі завдає істотної шкоди здоров’ю носія. У половини хворих патологія протікає безсимптомно та є випадковою знахідкою при рентгенівському дослідженні. 50-70% пацієнтів турбує кровохаркання, приблизно у третини їх розвиваються життєзагрозливі легеневі кровотечі. Найчастіше (у 40-90% випадків) аспергілома формується на тлі посттуберкульозних змін органів дихання, рідше – (1-15%) в інтактній тканині легені. Чоловіки хворіють частіше за жінок. У дітей така форма аспергільозу не зустрічається.

Аспергіллома розвивається внаслідок життєдіяльності цвілевих грибів роду Aspergillus. Ці мікроміцети поширені повсюдно. Вони живуть у ґрунті, відіграють певну роль у псуванні деяких продуктів харчування, використовуються у харчовій та фармацевтичній промисловості. Аспергіли присутні в приміщеннях і в довкіллі і потрапляють в дихальну систему аерогенним шляхом. Вони є умовно-патогенними збудниками та викликають захворювання за певних обставин. Розвитку патологічного процесу сприяє зниження функції імунітету, що виникає при тривалому лікуванні кортикостероїдами, цитостатиками, променевою терапією.

Передумовою для формування міцетоми аспергільозної етіології є наявність порожнин будь-якого генезу в тканині легені розміром не менше 2 см у діаметрі. Гриби колонізують сановані туберкульозні каверни, легеневі кісти та бронхоектазії, займають залишкові порожнини у хворих на саркоїдоз, гістіоцитоз, деякі пневмоконіози. Автори наукових статей у галузі практичної пульмонології та інфектології описують нечисленні випадки росту аспергілом у ракових пухлинах, що розпадаються, а також у просвіті здорового бронха.

При вдиханні в респіраторний тракт людини потрапляють частки пилу, які містять суперечки аспергіл. Вони осідають у бронхоектазах, бронхіальних кістах або кавернах і проростають. Мікроміцети виділяють протеолітичні ферменти, що частково руйнують клітини епітелію, що вистилає порожнину зсередини. Розвивається слабкий запальний процес. Плісневі гриби харчуються клітинним детритом, ростуть та розмножуються. Аспергіллома поступово збільшується у розмірах. Розростаючись, патологічне утворення може пошкодити кровоносну судину і стати причиною легеневої кровотечі.

Міцетомі зазвичай властиве внутрішньопорожнинне зростання без пошкодження навколишніх паренхіматозних тканин. Розростання маси гриба може призвести до повної обтурації бронха та загибелі аспергіл через дефіцит кисню. При значному зниженні імунітету активне розмноження патогенів нерідко провокує розвиток інвазивного легеневого аспергільозу.

Морфологічно аспергілома легені являє собою велику кулясту або дещо витягнуту овальної форми утворення, просвіт якого неоднорідно заповнений пухкою коричневою масою, що кришиться, представленої міцелієм грибів і клітинним детритом.

Зустрічаються поодинокі та множинні аспергільозні міцетоми. Процес може бути одностороннім або поширюватися на обидва легені. У великих порожнинах та великих бронхах можуть локалізуватися одна або кілька грибних куль. У літературі часто зустрічається поділ утворень на прості та складні, але сучасні медичні посібники рекомендують класифікувати патологію таким чином:

• Проста аспергілома. Заповнює тонкостінну кісту і характеризується мінімальною запальною реакцією прилеглої паренхіми легені.
• Хронічний кавітарний аспергільоз легень. Стінки порожнинного утворення, що містить гіфи грибів, нерівномірно потовщені, присутні явні ознаки запалення та реакція плеври. Процес має множинний характер. Відбувається збільшення кількості та розмірів інфільтратів.

Протягом тривалого часу локалізована в легкому аспергіломі протікає безсимптомно. Вона виявляється випадково під час профілактичного огляду. У міру зростання освіти приєднується завзятий кашель із зеленуватою пластівцеподібною мокротою і прожилками крові в ній. Нерідко виникає легенева кровотеча. Симптоми загальної інтоксикації виражені слабко. Температура тіла може епізодично підніматися до субфебрильних значень, є помірна слабкість і незначне поступове зниження маси тіла.

Вторинне інфікування міцетоми бактеріальною мікрофлорою супроводжується фебрильною лихоманкою з ознобами, пітливістю. Частішає кашель, мокротиння набуває брудно-бурого відтінку. З’являються біль у грудях, що посилюються на вдиху, задишка при невеликому фізичному навантаженні, наростають ознаки інтоксикації. Аналогічна клінічна картина й у багатьох первинних легеневих процесів. Симптоми аспергіломи часто складно відрізнити від проявів фонових захворювань.

Іноді (приблизно у 10% випадків) аспергілома регресує спонтанно. Однак вичікувальна тактика ведення пацієнтів з цією патологією не застосовується через високий ризик розвитку небезпечних ускладнень. Стінка міцетоми добре кровопостачається, і міцелій гриба у процесі зростання ушкоджує судини.

У більшості хворих з легеневими утвореннями згодом з’являється кровохаркання. Масивна легенева кровотеча виникає приблизно в однієї третини пацієнтів і нерідко призводить до смерті. Іншим грізним ускладненням патологічного процесу є прогресування аспергільозу, розвиток інвазивної форми хвороби з високою (до 90%) летальністю.

Аспергіллома зазвичай виникає на тлі іншої легії персистуючої патології або її наслідків. Діагностичний пошук здійснюють пульмонологи разом із інфекціоністами. Іноді цю форму аспергільозу складно віддиференціювати від туберкуломи або новоутворення легені, і в діагностиці беруть участь фтизіатри та онкологи. При збиранні анамнезу враховується професійна діяльність пацієнта та наявність хронічних пульмонологічних хвороб. При огляді та фізикальному обстеженні виявляються ознаки фонового захворювання. Остаточний діагноз встановлюється на підставі:

• Променевих методів. На рентгенограмах і КТ легень визначаються поодинокі чи множинні кулясті тіні, розташовані найчастіше у верхніх частках з одного чи обох сторін. Патогномонічною ознакою міцетоми є симптом півмісяця – наявність смужки повітря, що відокремлює більшу частину грибної маси від стінки порожнини. При зміні положення тіла хворого спостерігається внутрішньопорожнинне переміщення утвореної аспергілами кулі – симптом брязкальця.
• Імунологічних тестів. Антитіла до аспергілл – імуноглобуліни G – виявляються у сироватці крові більшості пацієнтів з аспергіломою легені. Виняток становлять хворі, які тривалий час отримують лікування кортикостероїдними гормонами. У них сироваткові антитіла часто не виявляються.
• Мікроскопії та культуральної діагностики. Є точними, але завжди інформативними методами діагностики. При мікроскопічному дослідженні мокротиння та (або) промивних вод бронхів іноді виявляються фрагменти гіфів аспергілл. Посів біологічного матеріалу на живильні середовища лише у половині випадків дає зростання колоній мікроміцетів.
• Гістологічного дослідження. Забір біопсійного матеріалу здійснюється під час бронхоскопії або трансторакального доступу. Резековані ділянки легені з кулястими утвореннями також піддаються морфологічному дослідженню. Мікроскопічно виявляються скупчення грибів з характерним міцелієм, що гілкується під гострим кутом.

Через ризик виникнення легеневої кровотечі аспергілом підлягає хірургічному видаленню. Обсяг оперативного втручання залежить від розмірів та кількості утворень, характеру фонового процесу. Зазвичай разом із міцетомою видаляється уражена частка легені. Односторонній процес з наявністю множинних аспергілл, з вираженими клінічними проявами, рецидивуючим кровохарканням є показанням для пульмонектомії.

В останні роки все частіше виконуються органозберігаючі крайові резекції легені, сегментектомії, лобектомії. Проводяться щадні відеоторакоскопічні операції. У післяопераційному періоді призначаються фунгіцидні препарати та імуномодулятори.

Прогноз багато в чому залежить від тяжкості перебігу основного захворювання та стану імунітету. Здорові імунокомпетентні особи після щадного хірургічного лікування повністю одужують. Великий обсяг операції (лобектомія, пульмонектомія) на тлі зниженого легеневого резерву призводять до появи дихальної недостатності та інвалідизації пацієнта. Смерть від масивної легеневої кровотечі настає у хворих з нелікованою аспергіломою у 2-14% випадків.

Профілактичні заходи зводяться до регулярного рентгенологічного обстеження пацієнтів, які страждають на хронічні захворювання дихальної системи, та своєчасне лікування фонових процесів.