Аспергільоз головного мозку

Аспергільоз головного мозку – Грибкове ураження мозкових тканин, викликане аспергіллами. Виникає переважно у хворих на імуносупресивні стани на тлі захворювань крові, злоякісних пухлин, трансплантації органів, тривалого глюкокортикоїдного лікування. Виявляється слабкістю, нудотою, лихоманкою, головним болем, осередковою неврологічною симптоматикою. Діагностується аспергільоз за результатами неврологічного огляду, МРТ/КТ головного мозку, аналізу ліквору, ІФА, ПЛР-досліджень. Лікування базується на тривалому прийомі системних антимікотиків.

Аспергільоз головного мозку раніше зустрічався вкрай рідко. У економічно розвинених країнах річна захворюваність становила 34 випадки на 1 млн. населення. Основними формами були ураження легень і приносових пазух. На аспергільоз інших органів, у т. ч. головного мозку, припадало 5%. Захворювання схильні до осіб з імунодефіцитними станами. Останнім часом відзначається зростання кількості випадків аспергільозу взагалі і аспергільозного ураження головного мозку зокрема, що обумовлено зростанням кількості пацієнтів з імунною супресією. Грибковими захворюваннями страждає кожен 5-й імунокомпрометований хворий. Аспергільоз становить до 70% таких випадків. Вікові та гендерні відмінності у захворюваності не простежуються.

Збудник захворювання – плісняві гриби роду Аспергіллус. Поширені повсюдно: у ґрунті, зерні, пилу, вентиляційних системах, на кімнатних рослинах, продуктах харчування. Виявляються у пилу медустанов. Описано випадки зараження медичного інструментарію для інгаляційної терапії, кондиціонерів лікарняних палат, що спровокували виникнення внутрішньолікарняної інфекції. В організм людини грибок потрапляє переважно повітряно-краплинним шляхом під час вдихання повітря з частинками пилу, що містять міцелій. Трапляються випадки зараження через пошкоджені шкірні покриви та з їжею. Захворіла людина не є джерелом інфекції. До факторів, що сприяють розвитку церебрального аспергільозу, належать:

• Гемобластози, що супроводжуються вираженою нейтропенією та агранулоцитозом (гострий лейкоз, апластична анемія). Падіння числа імунних клітин крові призводить до розвитку вторинного імунодефіциту.
• ВІЛ інфекція. Вірусне ураження імунної системи супроводжується різким зменшенням опірності організму.
• Тривала кортикостероїдна терапія. Застосування глюкокортикоїдів понад 3 тижні негативно позначається на імунній системі.
• цитостатичне лікування. Призначається онкохворим, пацієнтам, які проходять трансплантацію кісткового мозку чи органів. Приводить до нейтропенії та імунодефіциту.
• Хронічні захворювання, тривалий перебіг яких ускладнюється імунною супресією. До групи входять: туберкульоз, ХОЗЛ, саркоїдоз, бронхоектатична хвороба, цукровий діабет.
• Травми, опіки, хірургічні втручання – сприяють інфікуванню ранової поверхні на фоні зниженого внаслідок травмування імунітету.
• Встановлення венозних катетерів. Інфікування можливе при забрудненні шкіри на місці катетера спорами аспергілл.

Найбільший ризик становить поєднання кількох факторів. Наприклад, хірургічні операції у хворих на ВІЛ, пересадка кісткового мозку при лейкемії.

У нормі, завдяки адекватній роботі імунітету, при попаданні грибкових суперечок у людський організм аспергільоз не розвивається. За відсутності належної імунної відповіді суперечки осідають у легеньких та носових пазухах, зі струмом крові заносяться до церебральних тканин. Інфікування ГМ без попереднього ураження легень чи інших органів спостерігається дуже рідко. У мозкових тканинах грибки утворюють колонії, викликають запальні зміни із формуванням абсцесів. Характерна обтурація аспергілами просвіту інтракраніальних судин з розвитком зон ішемії та геморагічного просочування, внутрішньомозкових крововиливів. Поразка оболонок мозку з виникненням менінгіту відзначається у поодиноких випадках.

Клінічна симптоматика немає специфічних проявів. Зазвичай церебральний аспергільоз починається з головного болю, нудоти, слабкості, запаморочення. Найчастіше відбувається підвищення температури. Лихоманка може виникнути у самому дебюті церебрального ураження і через кілька днів від початку клінічних проявів. Можлива гостра маніфестація із симптомами порушення мозкового кровообігу (ішемічного, геморагічного інсульту).

Вогнищевий неврологічний дефіцит розвивається у перші дні хвороби, іноді гостро, зі швидким прогресуванням, порушенням свідомості. Симптоматика залежить від розташування аспергільозних вогнищ. Спостерігається слабкість у половині тіла (геміпарез), оніміння обличчя, одностороння згладженість носогубної складки, дизартрія. Характерно виникнення зазначених проявів у пацієнтів з діагностованим аспергільозом іншої локалізації, на тлі цитостатичної хіміотерапії, гемобластозу.

Грізним ускладненням церебрального аспергільозу виступає здавлення головного мозку, що супроводжується порушенням вітальних функцій ЦНС. Компресія обумовлена ​​зростаючими в об’ємі внутрішньомозковими абсцесами, виливом крові в мозкову речовину при масивній внутрішньочерепній кровотечі. До стискання також призводить просочування тканин мозку кров’ю при постійних діапедезних крововиливах, обумовлених ураженням аспергіл церебральних судин.

Аспергільоз головного мозку представляє складне діагностичне завдання. Рідкісна зустрічність у практичній неврології, неспецифічність симптоматики, труднощі виявлення збудника в крові та лікворі ускладнюють постановку діагнозу. До алгоритму діагностики захворювання входять:

• Збір анамнезу. Дозволяє встановити наявність ВІЛ, захворювань крові, виявлений раніше аспергільоз легень; одержати дані про лікування цитостатиками/глюкокортикостероїдами.
• Огляд невролога. За характером змін неврологічного статусу можна будувати висновки про наявність органічного ураження мозкових структур, локалізації патологічного процесу.
• Нейровізуалізація. Застосовують КТ або МРТ головного мозку, іноді їх комбінацію. Томограми свідчать про наявність абсцесів, ішемічних ділянок з геморагіями, внутрішньомозкових крововиливів.
• Люмбальна пункція. Виготовляється для забору ліквору. Аспергіли рідко виявляються при дослідженні одержаної цереброспінальної рідини. Аналіз допомагає виключити інші церебральні захворювання, діагностувати факт внутрішньочерепного крововиливу.
• Лабораторна діагностика. Використовують ІФА крові, спинномозкової рідини, сечі на виявлення аспергільозного антигену. Проводять ПЛР-діагностику. Достовірність останньої становить 67%, специфічність – 95%.
• Дослідження органів дихання. Необхідно для діагностики/виключення уражень дихальної системи. Проводиться рентгенографія грудної клітки, КТ легень, бронхоскопія із забором мокротиння та її подальшим дослідженням.

Церебральний аспергільоз диференціюють від туберкульозу, цистицеркозу, токсоплазмозу, бактеріального абсцесу ГМ, лімфом церебральної локалізації, внутрішньомозкових пухлин. Провідну роль дифдіагностиці грають результати лабораторних досліджень, виявлення поразки органів дихання.

Терапія здійснюється системними антимікотичні препаратами. Складність лікування уражень ГМ пов’язана з поганим проникненням більшості протигрибкових засобів через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ). Крім того, надходження лікарських препаратів у мозкові тканини перешкоджає оклюзія церебральних судин аспергілами. В даний час препаратами вибору в лікуванні церебрального аспергільозу виступають:

• Амфотерицин В – високоефективний препарат, але важко проходить гематоенцефалічний бар’єр. Використовується у комбінованій терапії з вориконазолом.
• Інтраконазол може призначатися як монотерапія. Добре накопичується мозковими тканинами. Концентрація в цереброспінальній рідині невисока.
• Вориконазол – дає хорошу концентрацію у лікворі, акумулюється речовиною головного мозку. Застосовується самостійно, при неефективності монотерапії – разом із амфотерицином.

Протигрибкова терапія здійснюється протягом від півроку до кількох років. Критерієм ефективності виступає стійка стабілізація неврологічної симптоматики, відсутність збільшення числа та розмірів церебральних вогнищ за даними магнітно-резонансної томографії.

Аспергільоз мозкової локалізації завжди має серйозний прогноз, пов’язаний також із основним захворюванням, яке стало причиною імунної супресії (гемобластозом, злоякісними новоутвореннями, СНІДом). Своєчасно розпочата та адекватно підібрана терапія антимікотиками дозволяє досягти ремісії, продовжити життя хворих. Попередити аспергільоз у пацієнтів з імунодефіцитом допомагає виключення сільськогосподарських робіт, контактів із ґрунтом, спілкування з тваринами, знаходження у запилених місцях. У приміщенні, де знаходиться хворий (вдома, у лікувальному закладі), не рекомендується тримати кімнатні рослини. У лікарнях для профілактики інфікування імунокомпрометовані пацієнти розміщуються в індивідуальних палатах із спеціальними шлюзами, повітряними фільтрами.