Аспіраційна пневмонія

Аспіраційна пневмонія – це інфекційно-токсичне ушкодження легеневої паренхіми, що розвивається внаслідок потрапляння в нижні дихальні шляхи вмісту ротової порожнини, носоглотки, шлунка. Аспіраційна пневмонія проявляється кашлем, тахіпное, ціанозом, тахікардією, болем у грудях, лихоманкою, появою смердючого мокротиння. Діагностика аспіраційної пневмонії спирається на аускультативні та рентгенологічні дані, результати бронхоскопії, мікробіологічного дослідження вмісту нижніх дихальних шляхів та плеврального випоту. Лікування аспіраційної пневмонії потребує проведення оксигенотерапії, антибіотикотерапії, ендоскопічної санації трахеобронхіального дерева; при необхідності проводиться дренування абсцесів, що розвинулися, або емпієми плеври.

Під аспіраційною пневмонією в пульмонології розуміється запалення легень, що виникло в результаті встановленого епізоду випадкового потрапляння в нижні дихальні шляхи вмісту ротоносоглотки або шлунка. Серед різних форм пневмоній аспіраційна пневмонія має досить велику питому вагу: її припадає близько 23% випадків важких форм легеневої інфекції. Аспіраційний синдром нерідко зустрічається практично у здорових осіб під час сну. Так, при дослідженнях з іригацією носоглотки розчином, міченим радіоактивними ізотопами, аспірація була зафіксована у 45-50% здорових людей та у 70% пацієнтів похилого віку старше 75 років з порушенням свідомості.

Аспіраційні пневмонії розвиваються на тлі випадкового попадання твердих частинок або рідини в повітроносні шляхи. Тим не менш, лише факту аспірації недостатньо для виникнення аспіраційної пневмонії. У механізмі розвитку пневмонії відіграє роль кількість аспірованого вмісту та його характер, кількість мікроорганізмів, що потрапляють у термінальні бронхіоли, їх вірулентність, стан захисних факторів організму.

Найчастіше етіологія аспіраційних пневмоній носить полімікробний характер. Більше 50% випадків аспіраційної пневмонії викликається анаеробною флорою (бактероїдами, превотелою, фузобактеріями, порфіромонадами, вейлонелами та ін.); близько 10% – тільки аеробними видами (стафілококами, гемофільною паличкою, клебсієллою, кишковою паличкою, ентеробактеріями, протеєм, синьогнійною паличкою); в інших випадках – комбінованою флорою. Важливим мікробіологічним субстратом при розвитку аспіраційної пневмонії виступає присутність у ротовій порожнині та верхніх дихальних шляхах патогенної мікрофлори при карієсі, пародонтозі, гінгівіті, тонзиліті тощо.

Найчастіше преморбідним фоном для аспіраційних пневмоній є:

Порушення свідомості, зумовлені різними факторами:

Захворювання периферичної та центральної нервової системи:

• міастенія
• розсіяний склероз
• хвороба Паркінсон
• метаболічна енцефалопатія
• епілепсія
• пухлини головного мозку
• інсульт

Захворювання, що супроводжуються порушенням акту ковтання (дисфагією) та регургітацією:

Травми та ятрогенні пошкодження:

• травматичні та ятрогенні ушкодження дихальних шляхів при пораненнях
• чужорідних тілах трахеї та бронхів
• блювоті різного генезу
• проведення трахеостомії, інтубації
• ендотрахеальних маніпуляцій

У дитячому віці:

Сценарій розгортання подій при аспірації вмісту трахеобронхіального дерева може варіювати від повної відсутності порушень до розвитку респіраторного дистрес-синдрому, дихальної недостатності та загибелі пацієнта. Умовами, що призводять до розвитку аспіраційної пневмонії, є порушення факторів місцевого захисту в дихальних шляхах і патологічний характер аспіраційних мас (кількість, хімічні властивості та рН, ступінь інфікованості тощо). Основними патогенетичними ланками, що призводять до виникнення аспіраційної пневмонії, є механічна обструкція дихальних шляхів, гострий хімічний пневмоніт і бактеріальна пневмонія.

При вдиханні великого обсягу аспірату або великих твердих часток виникає механічна обструкція трахеобронхіального дерева. Захисний кашльовий рефлекс, що виникає при цьому, сприяє ще більш глибокому проникненню аспірованого субстрату в бронхи і бронхіоли, що може призвести до розвитку набряку легень. Механічна обструкція супроводжується розвитком ателектазів легені та застоєм бронхіального секрету, на тлі яких збільшується ризик інфікування легеневої паренхіми.

У відповідь на агресивний вплив аспірованого вмісту розвивається гострий хімічний пневмоніт, що характеризується викидом біологічно активних речовин, активацією системи комплементу, вивільненням факторів некрозу пухлин, цитокінів і т. д. Подальші патологічні зміни в легеневій паренхімі аспірату. На тлі рефлекторного бронхоспазму, ателектазу частини легені, зниження легеневої перфузії та прямого пошкодження альвеол швидко розвивається гіпоксемія. З приєднанням бактеріального компонента наростає дихальна недостатність, пропасниця, кашель, тобто з’являються всі ознаки бактеріальної пневмонії. У цій стадії аспіраційної пневмонії рентгенологічно визначаються осередки інфільтрації, нерідко виникають легеневі абсцеси та емпієма плеври.

У клінічному перебігу аспіраційна пневмонія проходить етапи пневмоніту, некротизуючої пневмонії, абсцедування та емпієми плеври. На відміну від бактеріальної легеневої інфекції, клініка аспіраційної пневмонії розгортається поступово та стерто. Протягом кількох днів після епізоду аспірації можуть мати місце субфебрилітет, слабкість, сухий болісний кашель. Надалі наростають диспное, біль у грудній клітці, лихоманка, тахікардія, ціаноз, виділення пінистого мокротиння з домішкою крові при кашлі. Нерідко, вже через 10-14 діб при аспіраційній пневмонії виникає абсцедування легеневої тканини та емпієма плеври. При цьому з’являється продуктивний кашель з виділенням гнійного мокротиння з гнильним запахом, кровохарканням, ознобами.

На аспіраційну пневмонію вказує наявність в анамнезі епізоду аспірації, що підтверджується фізикальними, рентгенологічними, ендоскопічними та мікробіологічними даними. При огляді виявляються ознаки гіпоксемії (задишка, ціаноз, тахікардія), відставання ураженої сторони грудної клітки при диханні, іноді – гнильний запах із рота. Для з’ясування причин, що призвели до аспіраційної пневмонії, крім огляду пацієнта пульмонологом і торакальним хірургом, може знадобитися консультація гастроентеролога, невролога, отоларинголога.

• Рентген. Рентгенографія легень у 2-х проекціях дозволяє визначити типову локалізацію аспіраційної пневмонії у так званих залежних сегментах легені: задніх верхньодолевих та верхніх нижньодолевих сегментах (при аспірації вмісту в горизонтальному положенні) або нижніх частках (при знаходженні пацієнта під час аспірації). Крім цього, визначаються ателектази легені, осередки деструкції в легеневій паренхімі, скупчення газу над ексудатом у порожнині плеври.
• Виділення збудника. Важливим етапом діагностики аспіраційної пневмонії є бактеріологічний посів мокротиння на мікрофлору з визначенням чутливості до антибіотиків, а також бактеріологічне дослідження промивних вод бронхів. Тому з діагностичною метою зазвичай вдаються до проведення бронхоскопії із забором мокротиння, взяття промивних вод із трахеобронхіального дерева.
• Дослідження крові. Для з’ясування тяжкості гіпоксемії під час аспіраційної пневмонії досліджується газовий склад крові, КОС крові. Проводиться дослідження біохімічних показників крові, посів крові на стерильність, на аеробні та анаеробні бактерії.

При аспірації сторонніх тіл, що призводять до обтурації просвіту повітроносних шляхів, показано термінове видалення ендоскопічного стороннього тіла з трахеї/бронха. Проводиться оксигенотерапія – подача зволоженого кисню, у важких випадках – інтубація та ШВЛ. Основою лікування аспіраційної пневмонії є антибактеріальна терапія. При призначенні протимікробних препаратів враховується чутливість до них анаеробних та аеробних збудників. При аспіраційних пневмоніях зазвичай призначають комбінації кількох антибактеріальних препаратів (наприклад, фторхіналонів або цефалоспоринів та метронідазолу). Тривалість курсу антибактеріального лікування при аспіраційній пневмонії становить 14 днів.

За наявності абсцесів у легенях виконується їхнє дренування, проводиться вібраційний масаж, перкуторний масаж грудної клітки. При необхідності здійснюється повторна трахеальна аспірація секрету, санаційні бронхоскопії та бронхоальвеолярний лаваж. До хірургічного втручання вдаються при організації абсцесів великих розмірів (понад 6 см), легеневій кровотечі, утворенні бронхоплевральної фістули. При аспіраційній пневмонії, ускладненій емпіємою плеври, виконується дренування плевральної порожнини, проводяться санаційні промивання, введення в порожнину плеври антибіотиків та фібринолітиків. Можливе проведення відкритого дренування (торакостомії), плевректомії з декортикацією легені.

При невеликих обсягах аспірованого вмісту, стабільному загальному фоні та своєчасному грамотному лікуванні прогноз при аспіраційній пневмонії не викликає побоювань. У разі розвитку масивного пневмоніту, легеневих абсцесів, емпієми плеври, бронхоплевральних нориць, сепсису – прогноз вкрай серйозний. Летальність при ускладненому перебігу аспіраційних пневмоній становить 22%.

Враховуючи високий ризик аспіраційної пневмонії серед осіб, які страждають на захворювання нервової та травної систем, необхідно проводити лікування основного патологічного стану. Пацієнтам з дисфагією та схильністю до аспірації рекомендується дробове харчування та дієта, що щадить. Для профілактики рефлюксу у пацієнтів з дисфагією, тяжкохворих та післяопераційних пацієнтів необхідно піднімати головний кінець ліжка під кутом 30-45°. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, які перебувають на ШВЛ, зондовому харчуванні. Велику роль у попередженні аспіраційних пневмоній грає гігієна та своєчасна санація ротової порожнини, регулярне відвідування стоматолога.