Ателектаз легені

Ателектаз легені – безповітряність легеневої тканини, обумовлена ​​спадом альвеол на обмеженій ділянці (у сегменті, частці) або у всьому легкому. При цьому уражена легенева тканина виключається з газообміну, що може супроводжуватись ознаками дихальної недостатності: задишкою, болем у грудній клітці, ціанотичним відтінком шкірних покривів. Наявність ателектазу встановлюється за даними аускультації, рентгенографії та КТ легені. Для розправлення легені може призначатися лікувальна бронхоскопія, ЛФК, масаж грудної клітки, протизапальна терапія. У ряді випадків потрібне хірургічне видалення ателектазованої ділянки.

Ателектаз легені (грец. “ateles” – неповний + “ektasis” – розтяг) – це неповне розправлення або тотальне спадання легеневої тканини, що призводить до зменшення дихальної поверхні та порушення альвеолярної вентиляції. Якщо спад альвеол викликаний компресією легеневої тканини ззовні, то в цьому випадку зазвичай використовується термін «колапс легені». У ділянці легеневої тканини, що спалася, створюються сприятливі передумови для розвитку інфекційного запалення, бронхоектазів, фіброзу, що диктує необхідність застосування активної тактики щодо даної патології. У пульмонології ателектазом легені можуть ускладнюватися найрізноманітніші захворювання та ушкодження легень; у тому числі частку післяопераційних ателектазів припадає 10-15%.

Ателектаз легені розвивається в результаті обмеження або неможливості надходження повітря в альвеоли, що може бути обумовлено цілою низкою причин. Уроджений ателектаз у новонароджених найчастіше виникає у зв’язку з аспірацією меконію, навколоплідних вод, слизу і т. д. Первинні ателектази легені характерні для недоношених дітей, у яких знижена освіта або відсутній сурфактант – антиателектичний фактор, що синтезується пневмоцитами. Рідше причинами вроджених ателектазів стають вади розвитку легені, внутрішньочерепні пологові травми, що спричиняють пригнічення дихального центру.

В етіології набутих ателектазів легені найбільше значення належить наступним факторам: закупорці просвіту бронха, компресії легені ззовні, рефлекторним механізмам та алергійним реакціям. Обтураційний ателектаз може виникати в результаті потрапляння в бронх стороннього тіла, скупчення в його просвіті великої кількості в’язкого секрету, ендобронхіального росту пухлини. При цьому величина ателектазованої ділянки прямо пропорційна калібру обтурованого бронха.

Безпосередніми причинами компресійного ателектазу легені, можуть виступати будь-які об’ємні утворення грудної порожнини, що надають тиск на легеневу тканину: аневризму аорти, пухлини середостіння і плеври, збільшені лімфовузли при саркоїдозі, лімфогранулематозі та туберкульозі та туберкульозі. плеврит, пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, піоторакс, хілоторакс. Післяопераційні ателектази нерідко розвиваються після хірургічних втручань на легенях та бронхах. Як правило, вони обумовлені підвищенням бронхіальної секреції та зниженням дренажної функції бронхів (поганим відкашлювання мокротиння) на тлі перенесеної операційної травми.

Дистензійні ателектази легень викликані порушенням розтягування легеневої тканини нижніх легеневих сегментів внаслідок обмеження дихальної рухливості діафрагми або пригнічення дихального центру. Ділянки гіпопневматозу можуть розвиватися у лежачих хворих, при захворюваннях, що супроводжуються рефлекторним обмеженням вдиху (асциті, перитоніті, плевриті тощо), отруєнні барбітуратами та іншими лікарськими засобами, параліч діафрагми. У ряді випадків ателектаз легені може виникнути як наслідок бронхоспазму та набряку слизової оболонки бронха при захворюваннях алергічної природи (астмоїдному бронхіті, бронхіальній астмі та ін.).

У перші години в ателектазованому ділянці легені відзначається вазодилатація та венозне повнокров’я, що призводять до транссудації набряклої рідини в альвеоли. Відбувається зниження активності ферментів епітелію альвеол і бронхів і окислювально-відновних реакцій, що протікають за їх участю. Спадання легені та наростання негативного тиску в плевральній порожнині викликають зміщення органів середостіння в уражену сторону. При виражених порушеннях крово- та лімфообігу можливий розвиток набряку легень. Через 2-3 доби в осередку ателектазу розвиваються ознаки запалення, що прогресують в ателектатичну пневмонію. При неможливості розправлення легені протягом тривалого часу на місці ателектазу починаються склеротичні зміни з результатом пневмосклерозу, ретенційні кісти бронхів, деформуючий бронхіт і бронхоектази.

За походженням ателектаз легені може бути первинним (вродженим) та вторинним (придбаним). Під первинним ателектазом розуміють стан, коли в новонародженої дитини з якоїсь причини не відбувається розправи легені. У разі набутого ателектазу відзначається спад легеневої тканини, яка раніше вже брала участь в акті дихання. Дані стану необхідно відрізняти від внутрішньоутробного ателектазу (безповітряного стану легень, що спостерігається у плода) і фізіологічного ателектазу (гіповентиляції, що має місце у деяких здорових людей і є функціональним резервом легеневої тканини). Обидва ці стани є справжнім ателектазом легкого.

Залежно від обсягу «вимкненої» з дихання легеневої тканини ателектази поділяються на ацинозні, часточкові, сегментарні, пайові та тотальні. Вони можуть бути одно- та двосторонніми – останні вкрай небезпечні і можуть призвести до загибелі хворого. З урахуванням етіопатогенетичних факторів ателектази легень поділяються на:

• обструктивні (Обтураційні, резорбційні) – пов’язані з механічним порушенням прохідності трахеобронхіального дерева
• компресійні (колапс легені) – викликані здавленням легеневої тканини зовні скупченням у плевральній порожнині повітря, ексудату, крові, гною
• контракційні – викликані здавленням альвеол у субплевральних відділах легень фіброзною тканиною
• ацинарні – пов’язані з дефіцитом сурфактанту; зустрічаються у новонароджених та дорослих при респіраторному дистресс-синдромі.

Крім цього, можна зустріти поділ ателектазів легень на рефлекторні та післяопераційні, що розвиваються гостро та поступово, неускладнені та ускладнені, минущі та стійкі. У розвитку ателектазу легені умовно виділяють три періоди: 1 – спад альвеол та бронхіол; 2 – явища повнокров’я, транссудації та локального набряку легеневої тканини; 3 – заміщення функціональної сполучної тканини, формування пневмосклерозу.

Яскравість клінічної картини ателектазу легені залежить від швидкості спадання та обсягу нефункціонуючої легеневої тканини. Поодинокий сегментарний ателектаз, мікроателектази, середньочастковий синдром нерідко протікають безсимптомно. Найбільш вираженою симптоматикою відрізняється гостро розвинений ателектаз частки або цілої легені. При цьому виникає раптовий біль у відповідній половині грудної клітки, пароксизмальна задишка, сухий кашель, ціаноз, гіпотонія артеріальна, тахікардія. Різке наростання дихальної недостатності може спричинити летальний кінець.

Огляд хворого виявляє зменшення дихальної екскурсії грудної клітки та відставання ураженої половини при диханні. Над осередком ателектазу визначається укорочений чи тупий перкуторний звук, дихання не прослуховується чи різко ослаблене. При поступовому виключенні легеневої тканини з вентиляції симптоми виражені меншою мірою. Однак у подальшому в зоні гіпопневматозу може розвинутися ателектатична пневмонія. Підвищення температури тіла, поява кашлю з мокротинням, наростання симптомів інтоксикації свідчить про приєднання запальних змін. У цьому випадку ателектаз легені може ускладнитися розвитком абсцедуючої пневмонії або навіть абсцесу легені.

Основу інструментальної діагностики ателектазу легені складають рентгенологічні дослідження, насамперед, рентгенографія легень у прямій та бічній проекціях. Для рентгенологічної картини ателектазу характерно гомогенне затінення відповідного легеневого поля, зміщення середостіння у бік ателектазу (при колапсі легені – у здоровий бік), високе положення купола діафрагми на ураженому боці, підвищена легкість протилежної легені. При рентгеноскопії легень на вдиху органи середостіння зміщуються у бік легені, що спалася, на видиху і при кашлі – у бік здорової легені. У сумнівних випадках ці рентгенографії уточнюються за допомогою КТ легень.

Для з’ясування причин обструктивного ателектазу легені інформативна бронхоскопія. При тривалому ателектазі, для оцінки ступеня ураження проводяться бронхографія і ангіопульмонографія. Рентгеноконтрастне дослідження бронхіального дерева виявляє зменшення ділянки ателектазованої легені та деформацію бронхів. За даними АПГ можна судити про стан легеневої паренхіми та глибину її ураження. Дослідження газового складу крові виявляє значне зниження парціального тиску кисню. В рамках диференціальної діагностики виключаються агенезія та гіпоплазія легені, міжчастковий плеврит, релаксація діафрагми, діафрагмальна грижа, кіста легені, пухлини середостіння, крупозна пневмонія, цироз легені, гемоторакс та ін.

Виявлення ателектазу легені вимагає від лікаря (неонатолога, пульмонолога, торакального хірурга, травматолога) активної, діяльної тактики. Новонародженим з первинним ателектазом легені у перші хвилини життя проводиться відсмоктування вмісту дихальних шляхів гумовим катетером, при необхідності – інтубація трахеї та розправлення легені.

При обтураційному ателектазі, викликаному стороннім тілом бронха, для його отримання необхідно проведення лікувально-діагностичної бронхоскопії. Ендоскопічна санація бронхіального дерева (бронхоальвеолярний лаваж) необхідна в тому випадку, якщо спадання легені викликане скупченням секрету, що важко відкашлюється. З метою усунення післяопераційних ателектазів легені показано проведення трахеальної аспірації, перкуторного масажу грудної клітки, дихальної гімнастики, постурального дренажу, інгаляцій із бронхолітичними та ферментними препаратами. При ателектаз легень будь-якої етіології необхідне призначення превентивної протизапальної терапії.

При колапсі легені, обумовленому наявністю в плевральній порожнині повітря, ексудату, крові та іншого патологічного вмісту, показано термінове проведення торакоцентезу або дренування плевральної порожнини. У разі тривалого існування ателектазу, неможливості розправлення легені консервативними методами, формування бронхоектазів порушується питання про резекцію ураженої ділянки легені.

Успішність розправлення легені безпосередньо залежить від причини ателектазу та термінів початку лікування. При повному усуненні причини у перші 2-3 доби прогноз щодо повного морфологічного відновлення ділянки легені сприятливий. При пізніших термінах розправлення легені не можна виключити розвитку вторинних змін у ділянці, що спалася. Масивні або стрімко розвинені ателектази можуть призвести до смерті. Для профілактики ателектазу легені важливими є недопущення аспірації чужорідних тіл і шлункового вмісту, своєчасне усунення причин зовнішнього здавлення легеневої тканини, підтримка прохідності дихальних шляхів. У післяопераційному періоді показано ранню активізацію хворих, адекватне знеболювання, заняття ЛФК, активне відкашлювання бронхіального секрету, при необхідності – санацію трахеобронхіального дерева.