Атонія матки

Атонія матки – Це повна втрата тонусу матки в послідовному або ранньому післяпологовому періоді. Недостатність скорочувальної функції веде до порушення гемостазу та масивної кровотечі. У породіллі з’являються симптоми шоку, знижується артеріальний тиск, може розвинутись ДВС-синдром. Діагностика проводиться за клінічними проявами. Лікування спрямоване усунення причини атонії. На ранньому етапі обстежують порожнину матки для видалення залишків посліду, використовують консервативні способи відновлення тонусу. При неефективності вдаються до хірургічних методів лікування.

Атонія матки (грец. «a» – заперечення, «tonos» – напруга) у сучасному акушерстві відноситься до рідкісних ускладнень пологів та післяпологового періоду. На відміну від гіпотонії, яка є причиною кровотеч у 90% випадків, повна відсутність тонусу спостерігається у 4-6% породіль з ускладненнями у перші години після пологів. Патологія частіше розвивається у підлітків і дуже молодих пацієнток або у породіль пізнього репродуктивного віку. Ризик атонії вище у жінок, що багато народжували, а також у пацієнток з гінекологічними захворюваннями.

Зниження тонусу матки може виникати після попередньої гіпотонії (вторинна атонія) або без попередніх порушень скоротливості (первинна або справжня атонія). При справжній патології її причиною вважають вроджену неповноцінність міометрію, неправильний взаємний вплив нейрогуморальних механізмів, зміну співвідношення ацетилхоліну, холінестерази та статевих стероїдів. До розвитку атонії і натомість гіпотонії привертають такі чинники:

• Переростання міометрію. При багатоплідній вагітності, багатоводді або народженні великого плода м’язові тканини розтягуються, їхня здатність скорочуватися погіршується. У породіль при високому паритеті пологів, з невеликим проміжком між вагітностями ймовірність атонії вища.
• Затримка частин посліду. Приріст або щільне прикріплення плаценти, залишки плодових оболонок не дозволяють скоротитися матці, щоб зупинити кровотечу. Атонія виникає при великому плацентарному майданчику, розташованому в області маткового дна.
• Порушення родової діяльності. Стрімкі пологи викликають перезбудження нервової системи та швидко виснажують її. При тривалих сутичках, вторинної пологової слабкості та вимушеної тривалої стимуляції окситоцином також порушується нервово-м’язова передача і виникає атонія.
• Морфологічні зміни міометрії. Здатність матки скорочуватися знижують рубцеві зміни після попереднього перерізу кесарева або хірургічних втручань. Ризик зростає у породіль з міомою, ендометритом та великою кількістю абортів в анамнезі.
• Травмування матки. При гіпотонії лікар може вдатися до зовнішнього маточного масажу, рідше у разі порушення відділення плаценти потягують її за пуповину. Це ушкоджує міометрій і призводить до втрати скоротливості.

У нормі кровотеча після відділення плаценти припиняється внаслідок скорочення міометрію, що посилює звивистість спіральних артерій, звужує їх просвіт. Активація факторів зсідання крові призводить до формування тромбів. Але за затяжних пологах, перерозтягуванні матки виснажуються запаси АТФ, порушується гуморальна регуляція.

Спочатку виникає гіпотонія, міометрій може реагувати на зовнішні подразники, введення утеротоніків. Якщо порожнини матки зберігаються згустки крові, залишки плаценти чи оболонок плоду, де вони дозволяють матці скоротитися і підтримують кровотечу. При крововтраті 500 мл і більше розвиваються порушення гемостазу, виснажуються резерви системи згортання крові. Це веде до геморагічного шоку, порушення функції внутрішніх органів, ДВЗ-синдрому та смерті.

Ознаки зниження маткового тонусу діагностують у 3-му періоді пологів або після виділення посліду. У нормі цьому етапі збережені невеликі хворобливі скорочення миометрия, але за атонії вони відсутні. З піхви виділяється велика кількість крові чи згустків. Іноді порожнина матки здатна депонувати до 1 л крові, причому помітні симптоми погіршення стану відсутні. Натискання на дно матки посилює кровотечу. Турбує сильний озноб, тахікардія, задишка.

При атонії безперервна та рясна кровотеча викликає геморагічний шок. Шкіра блідне, породілля відчуває посилене серцебиття, запаморочення. Симптоми шоку наростають, падає артеріальний тиск. За відсутності своєчасної допомоги пацієнтка непритомніє.

Ризик тяжких ускладнень атонії вищий у породіль, у яких під час вагітності було діагностовано гестоз або прееклампсію. При цих станах спостерігається стан гіперкоагуляції, тому при матковій атонії навіть невелика кровотеча здатна призвести до зриву компенсаторних механізмів та розвитку ДВЗ-синдрому. У вагітних з ожирінням приріст ОЦК за час виношування дитини менший, мінімальна крововтрата загрожує геморагічним шоком.

Летальний кінець може наступити при масивній або невеликій кровотечі, ймовірність залежить від компенсаторних здібностей організму. Виражене зниження ОЦК призводить до зменшення венозного повернення до серця, зниження хвилинного та ударного об’єму, артеріального тиску та смерті.

При атонії матки вирішальне значення має швидкість діагностики стану та визначення ступеня крововтрати. Це дозволяє якомога раніше розпочати лікування та покращити прогноз. До обстеження породіллі підключають анестезіолога-реаніматолога. Використовують такі методи та прийоми:

• Зовнішній огляд. При гіпотонії пальпується в’яла, м’яка матка. Після розвитку атонії пальпація через черевну стінку скрутна, іноді під мечоподібним відростком промацується дно матки.
• Огляд родових шляхів. При введенні руки в порожнину матки лікар не відчуває її скорочення у відповідь роздратування. Іноді вдається відокремити згустки крові або залишки плацентарної тканини, які спричинили гіпотонію.
• Оцінка крововтрати. Вимірюють об’єм крові, що виділилася в лоток після пологів, визначають ступінь тяжкості кровотечі за гематокритом, рівнем гемоглобіну або індексом Альговера.

У післяпологовому періоді жінка залишається в пологовому залі, але у важких випадках, коли необхідна хірургічна допомога, її переводять в операційну. Екстрену медичну допомогу надає акушер-гінеколог спільно з анестезіологом та трансфузіологом. Лікування проводять від найпростіших методів до складних, при неефективності обраного способу лікування повторно використовувати його небезпечно.

Консервативна терапія

При появі перших ознак зниження тонусу матки використовують методи, що дозволяють швидко спричинити скорочення міометрію та спазм судин. Але при вираженій атонії, що розвинулася без попередньої гіпотонії, деякі етапи пропускають і переходять до активніших дій. Основні способи лікування такі:

• Охолодження. Відразу після появи посліду на низ живота укладають грілку з льодом. Це сприяє зниженню припливу крові до матки, посиленню спазму міометрію та зупинці кровотечі.
• Введення утеротоніків. Метод ефективний у разі атонії, якщо під час пологів препарати не вводилися надміру і не викликали гіперстимуляцію матки. Після народження посліду струйно призначають окситоцин або метилергометрин.
• Ручне відділення плаценти. Якщо причина атонії у затримці частин посліду, пацієнтці дають наркоз та проводять дослідження порожнини матки з одночасним видаленням частин плаценти та плодових оболонок.
• Масаж матки. Може проводитися через передню черевну стінку, маточне дно перегинають уперед і вперед. На цій стадії втрата крові може припинитися. При неефективності дії через живіт виконують зовнішньо-внутрішній масаж.
• Ін’єкції простагландину. У стінку матки вводять розчин простагландинів, які стимулюють скорочення матки. Метод застосовують при обсязі крововтрати не більше 1500 мл.
• Корекція гемостазу. Вводять препарати плазми для компенсації порушень зсідання крові та запобігання тяжким ускладненням. Також використовують препарати амінокапронової кислоти, водно-сольові та колоїдні розчини.
• Тампонада матки. У порожнину вводять гемостатичний внутрішньоматковий балон. Його заповнюють 300-400 мл розчину хлориду натрію. Зовні мають резервуар, за наповненням якого судять про тонус.

Хірургічне лікування

При неефективності консервативного лікування атонії матки надають хірургічну допомогу. Метод лікування акушер-гінеколог вибирає індивідуально, спираючись на стан породіллі та обсяг втрати крові. Іноді балонна тампонада проводиться як попередній етап перед хірургічним лікуванням атонії, що дозволяє відстрочити початок операції та ретельно підготуватися. Ефективні такі методики:

• Гемостатичні шви. Проводять лапаротомію, компресія матки досягається за допомогою шва B-Linch, Hayman, Cho або Перейро. Використовують шовний матеріал, що розсмоктується, який не потрібно видаляти.
• Перев’язка внутрішніх клубових артерій. Після розтину черевної порожнини перетискають клубові артерії, але за відсутності доступу до них можна перев’язати маткові артерії. За наявності обладнання опасистим пацієнткам показана емболізація судин.
• Гістеректомія. Операцію проводять при збереженні атонії і кровотечі, що триває. Придатки у своїй не видаляють.

Прогноз для породіллі з атонією матки залежить від точності діагностики та часу початку лікування. При недостатніх компенсаторних можливостях організму летальний кінець можливий при невеликій кровотечі. Профілактика полягає у правильному веденні другого періоду пологів, дбайливому відділенні плаценти та помірному використанні утеротоніків.

Для зниження ризику атонії пацієнткам, які планують зачаття, та вагітним необхідно контролювати свою вагу, артеріальний тиск, щоб не допустити розвитку гестозу. Між пологами необхідно робити перерву не менше 2 років, відмовитися від абортів та своєчасно лікувати запальні захворювання органів малого тазу. При перенесеному кесаревому перерізі не рекомендується вагітніти 2,5-3 роки, перед зачаттям слід пройти обстеження.