Атопічний марш

Атопічний марш – Це процес послідовного розвитку алергічних захворювань у дітей залежно від їх віку. Він включає три етапи: атопічний дерматит, алергічний риніт, бронхіальна астма. Алергізацію організму викликають харчові, побутові, рослинні та лікарські антигени. Ризик розвитку атопії підвищується за наявності несприятливих антенатальних факторів, екзогенних впливів. Для діагностики атопічного маршу призначається імунограма, алергопроби, клінічний та біохімічний аналіз крові. Лікування включає елімінаційні заходи, фармакотерапію, специфічну імунотерапію.

Алергічні патології займають одне з провідних місць у структурі захворюваності у всьому світі. Близько 30-40% населення мають хоча один прояв алергії протягом життя. Занепокоєння лікарів викликає зростання атопії у дітей, причому перші ознаки найчастіше виникають у віці до 1 року. Атопічний марш, який починається в ранньому дитинстві та супроводжує пацієнта протягом усього життя, потребує розробки нових методів ранньої діагностики та медикаментозного контролю. На сьогодні вона є глобальною проблемою всіх країн, незалежно від рівня економічного розвитку.

Етіологічним чинником атопічного маршу виступають різні типи алергенів, із якими людина контактує у роки життя. Найчастіше захворювання стартує під дією харчових антигенів: коров’ячого молока, горіхів, соєвих та пшеничних білків. Причиною маніфестації атопії можуть бути побутові (домашній пил), епідермальні (вовна та пух тварин), рослинні та лікарські алергени. Найчастіше тригером виступають віруси, бактерії, грибки.

Важливе значення має схильність до атопії, яка контролюється генами, об’єднаними у 4 класи. Вони посилюють продукцію імуноглобулінів E, викликають патологічний IgE-відповідь, активізують бронхіальну гіперреактивність. Гени розташовані на різних хромосомах, тому можлива їхня незалежна передача від обох батьків. Крім спадкової схильності ризик формування атопії збільшують такі фактори:

• Фізіологічні особливості. Вік від народження до 2 років життя найбільш небезпечний щодо сенсибілізації, що обумовлено функціональною незрілістю всіх органів і систем. Низька активність місцевого імунітету в кишечнику та нестача травних ферментів зумовлюють швидке потрапляння алергенів до організму.
• Характер вигодовування. Виникненню атопічних проявів у грудному віці сприяє необґрунтовано ранній перехід на молочні каші, суміші на основі сої чи коров’ячого молока. Особливо високий ризик маніфестації алергії у періоді 3-6 місяців життя, тому до піврічного віку рекомендовано виключно грудне вигодовування або адаптовані молочні суміші.
• Екзогенні дії. Підвищена алергізація організму спостерігається при проживанні в екологічно несприятливому регіоні, дії тютюнового диму (пасивне куріння), незбалансованому харчуванні та вживанні продуктів низької якості. Тригер атопії іноді виступає різка зміна клімату, сильний переляк, психоемоційний стрес.
• Антенатальні фактори. Негативний вплив на становлення імунної системи дитини надають патології вагітності (гестози, аномалії прикріплення плаценти, загроза переривання) та екстрагенітальні захворювання матері (цукровий діабет, кардіоваскулярна патологія). Імовірність появи атопії посилюється при курінні та неправильному харчуванні вагітної.

У сучасній алергології є дві гіпотези розвитку атопічного маршу. Згідно з першою, етапність захворювань пов’язана з покращенням гігієни та умов проживання дитини. Надмірна стерильність результує зниженою мікробною експозицією у ранньому віці, що зміщує роботу імунної системи у бік ТН2-відповіді. Після контакту з будь-яким алергеном починається IgE-сенсибілізація та алергічне запалення, індуковане інтерлейкінами.

Друга гіпотеза заснована на відкритті мутації гена філаггріна, що спричиняє порушення шкірного бар’єру. У дітей з таким генетичним дефектом спостерігається підвищена сухість шкіри, гіперактивна ТН2-відповідь та надмірна продукція IgE. Шкіра стає місцем постійної сенсибілізації до антигенів, у результаті утворюються прозапальні чинники, які мігрують до епітелію респіраторного тракту.

Атопія – Вужче поняття, порівняно з алергією, яке включає тільки IgE-опосередковані захворювання. В основі їх розвитку лежить підвищення рівня неспецифічних молекул IgE та специфічних антитіл до конкретного антигену. Діти з атопічним маршем мають змінену реактивну чутливість, тому поступово спектр непереносимих алергенів розширюється, захворювання неухильно прогресує.

Пусковим механізмом атопічних реакцій є взаємодія антигенів з імуноглобулінами Е, які фіксовані на поверхні опасистих клітин (мастоцитів). Найбільше мастоцитів розташоване в шкірі, слизових оболонках органів респіраторного і травного тракту. Гістологічні особливості визначають високу частоту ураження цих «шокових» органів та їх провідну роль у клінічній картині.

Першим «кроком» та найяскравішим клінічним проявом є атопічний дерматит, який у 45% дітей розвивається до 6 місяців, переважно пов’язаний з харчовими алергенами. У дитинстві дерматоз проявляється почервонінням і набряком шкіри, різноманітними висипаннями, що сверблять у вигляді вузликів і бульбашок, мокнутим і утворенням «серозних колодязів». Висипання розташовується на обличчі, розгинальних поверхнях кінцівок, в природних шкірних складках.

При невчасній діагностиці та відсутності терапії атопічний марш переходить на другий етап – формування алергічного риніту. У пацієнта маніфестує дерматореспіраторний синдром, що становить близько 30-45% у структурі алергій дитячого віку. Симптоми починають розвиватися з дошкільного періоду, пік виявлення посідає молодший і середній шкільний вік.

Алергічний риніт буває постійним чи сезонним. Він проявляється рясними рідкими виділеннями, закладеністю носа, свербінням та багаторазовим чханням. Симптоматика розвивається негайно у відповідь контакт з алергеном. При тривалому існуванні хвороби дитина страждає від головного болю, кисневого голодування головного мозку, зниження пам’яті та уваги. Характерно «алергічна особа» з відкритим ротом, лущенням і почервонінням навколо носа.

Третім етапом маршу є бронхіальна астма (БА) – одне з найнебезпечніших алергічних захворювань дітей та дорослих. Поєднання атопічного дерматиту та бронхіальної астми спостерігається у 23-25% пацієнтів, при тривалому існування алергічного риніту ризик розвитку хвороби зростає до 45-60%. Запідозрити проблему вдається за типовими нападами утрудненого свистячого дихання (візинг), які завершуються кашлем зі мізерним мокротинням.

Через анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи бронхіальна астма у дітей часто має тяжкий перебіг і погано усувається стандартною медикаментозною терапією. Тригерами загострень виступають ГРВІ (у 62% пацієнтів), харчові алергени та різкі запахи (20%), зміни метеорологічних умов (16%). Нерідко атопічний марш супроводжується аденоїдними вегетаціями та хронічним тонзилітом, які обтяжують перебіг бронхіальної астми.

Первинне обстеження дітей з ознаками атопічного маршу проводиться лікарем-педіатром щодо скарг на висипання, часті ГРВІ, утруднене носове дихання. Огляд починається з детального збирання анамнезу хвороби, з’ясування особливостей вагітності та пологів, наявності алергій у найближчих родичів. Програма діагностики підбирається індивідуально і може включати такі методи:

• Гемограма. У клінічному аналізі крові визначається еозинофілія – неспецифічна ознака активного алергічного процесу. Додатково призначається дослідження рівня острофазових показників.
• Імунологічні аналізи. Для підтвердження атопії визначається загальний рівень IgE, показники антитіл до найпоширеніших антигенів. Діагностика має обмежену цінність, оскільки нормальне значення IgE не відкидає ймовірності атопічного маршу.
• Алергопроби. Тести виконуються в період ремісії для визначення індивідуального набору тригерів і більш ефективного проведення елімінаційної терапії. З цією метою проводиться приклад, скарифікаційні шкірні проби.
• Інструментальні методи. З урахуванням основних клінічних проявів призначають риноскопію та ендоскопію носа, рентгенографію органів грудної клітки, бронхоскопію. Для оцінки дихальної функції за підозри на бронхіальну астму проводиться спірографія.

Диференційна діагностика

Для диференціальної діагностики симптоматики атопічного маршу до консультування залучається дитячий дерматолог, алерголог імунолог, пульмонолог. Першу стадію (атопічний дерматит) необхідно відрізняти від себореї, пелюшкового дерматиту, імунодефіцитних станів (синдром Віскотта-Олдріча, гіперімуноглобулінемія Е). Алергічний риніт потребує диференціювання з інфекційним нежитем, уродженими аномаліями носоглотки.

Немедикаментозні методи

Корекція проявів атопії передбачає зміну способу життя, максимально можливе усунення факторів ризику та захист дитини від контакту з потенційними алергенами. Такі лікувально-профілактичні заходи проводяться під контролем педіатра, продовжуються протягом усього періоду дорослішання. Основні принципи спостереження пацієнтів із атопією:

• обов’язкове ведення батьками «харчового щоденника»;
• тривале збереження грудного вигодовування (по можливості);
• введення прикормів не раніше 6-7 місяців життя з обмеженням продуктів червоного та жовтого кольору;
• поступове введення до раціону курячих яєць, риби та коров’ячого молока не раніше 1,5-річного віку, горіхів – з 3 років;
• створення гіпоалергенної обстановки будинку: щоденне вологе прибирання, зменшення кількості хутряних та текстильних виробів, відсутність квітучих рослин та свійських тварин.

Фармакотерапія

Медикаментозна терапія застосовується для ліквідації гострої алергії та у форматі підтримуючого лікування для профілактики загострень. При доборі препаратів у педіатричній практиці враховується їхня безпека для дитячого організму, зручність застосування, клінічна ефективність. Число одночасно прийнятих ліків обмежене, щоб уникнути поліпрагмазії. Для корекції атопічного маршу використовуються такі групи медикаментів:

• Н1-антигістамінні препарати. Селективні блокатори Н1-рецепторів належать до першої лінії лікування симптомів атопії. Вони призначаються короткими курсами для усунення загострень, можуть застосовуватися тривало (3-6 місяців) для профілактики.
• Стабілізатори мембран опасистих клітин. Препарати мають антиалергічну, протизапальну та превентивну дію, добре підходять для попередження бронхообструктивного синдрому. Для посилення ефекту їх комбінують з антилейкотрієновими медикаментами.
• Глюкокортикоїди. Гормональні засоби призначаються короткочасно для усунення важких загострень атопічних захворювань. У педіатрії застосовуються препарати короткої дії, які швидко виводяться з організму.

У ремісії розглядається можливість проведення алерген-специфічної імунотерапії. Вона передбачає введення зростаючих доз алергенів, що призводить до зменшення або повного зникнення симптомів. Метод рекомендований у випадках, коли неможливо виключити контакти з алергеном. АСІТ забезпечує пролонгований результат, запобігає розвитку перехресної алергії, уповільнює перехід на наступний ступінь атопічного маршу.

Імовірність прогресування атопічного маршу залежить від повноти діагностики та лікування алергічних захворювань у ранньому віці. При визначенні тригерів та дотриманні елімінаційної терапії вдається зменшити частоту клінічних загострень, досягти регресу симптоматики, попередити перехід хвороби до бронхіальної астми. У частини дітей з бронхіальною астмою відбувається мимовільний зворотний розвиток симптомів до 16-18 років.

Ефективна профілактика атопічного маршу включає триетапний перелік заходів, які розпочинаються ще до народження дитини. Завдання першого етапу – максимально виключити токсичні впливи на жінку та плід під час вагітності. Вторинна профілактика полягає в елімінації алергенів та раціональному вигодовуванні дітей. Третинна профілактика передбачає фармакотерапію попередження загострень.