Атрофічний рубець

Атрофічний рубець – це сполучнотканинний дефект, розташований нижче за рівень здорового шкірного покриву. Такий шрам має вигляд зміненої депігментованої ділянки дерми, часто з поперечною смугастістю, яка западає в порівнянні з сусідніми тканинами. Шкіра над ним витончена. Різновидом атрофічних рубців є розтяжки. Діагностика здійснюється під час дермоскопії, за потреби – біопсії. Для корекції рубців застосовуються методи фізіотерапії (УЗ-терапія, фонофорез), апаратної косметології (лазер, мікродермабразія, голчастий RF-ліфтинг), ін’єкційної косметології (дермальні філери, ліпофілінг), хімічні пілінги та ін.

Рубець – ділянка новоствореної сполучної тканини, що виникає на місці пошкодженого покриву шкіри. Рубці шкіри можуть мати різну локалізацію, конфігурацію, розміри. Залежно від кількості утворюючої їх сполучної тканини рубцеві дефекти поділяються на нормотрофічні, гіпертрофічні, келоїдні та атрофічні. Усі шкірні рубці, крім нормотрофічних, належать до патологічних. Останні часто мають неестетичний вигляд, викликають косметичні зміни зовнішності, через що не припиняється пошук методів корекції рубцевих змін.

Атрофічні рубці виникають на місці глибоких пошкоджень шкірного покриву, які гояться з дефіцитом колагену. Враховуючи етіологію, можна виділити такі групи факторів патологічного рубцювання:

• Акне. Хронічний запальний процес у дермі, а також різні маніпуляції (видавлювання прищів, розтин комедонів голкою, грубе механічне чищення та ін.) призводять до порушення репаративних процесів, патологічного рубцювання. Результатом такої травматизації шкіри стають рубці постакне.
• Інфекційні захворювання. Атрофічні рубчики можуть залишатися після роздільної здатності елементів висипу вітряної віспи, інфекційних гранульом при сифілісі, туберкульозі шкіри, лепрі. Також дефекти “мінус-тканина” утворюються на місці виразок, глибоких піодермій.
• Опіки. Післяопікові рубці формуються внаслідок хімічних, термічних, променевих уражень шкіри. Крім косметичного дефекту, вони нерідко призводять до функціональних порушень – контрактур суглобів.
• Різке збільшення ваги. Значний набір ваги супроводжується мікронадривами волокон колагену, у результаті на тілі формуються розтяжки. Атрофічні смуги виникають при перерозтягуванні шкіри під час вагітності, при ожирінні, хворобі Іценко-Кушинга.
• Інші причини. Атрофічні рубці можуть виникнути у місцях ін’єкції кортикостероїдів, укусів тварин, оперативних втручань.

Фактори ризику

Більшість рубцевих дефектів локалізується на обличчі, в області грудини, верхній частині спини, на плечах, животі, стегнах, гомілках, кистях. Існують умови, за яких атрофічні рубці утворюються в рази частіше. Утворенню патологічних елементів сприяє:

• тривале (понад 1 рік) хронічне запалення;
• додаткове травмування чи вторинне інфікування рани;
• порушення обміну речовин: метаболічний синдром, ЦД, гіпопротеїнемія, гіповітаміноз;
• індивідуальні особливості (дитячий та юнацький вік, IV-VI фототип шкіри).

При порушенні цілісності шкірного покриву розвивається каскад репаративних процесів, спрямованих на заміщення дефекту, що утворився, сполучною тканиною. У перебігу ранового процесу виділяють 3 етапи: запалення, проліферації, формування та організації рубця. Відразу після пошкодження зруйновані клітини виділяють активні речовини, що викликають вазоконстрикцію та активізацію факторів, що згортають. Утворення кров’яного згустку створює необхідні умови для подальшої епітелізації рани.

У фазу запальної реакції виділяються цитокіни, які залучають до рани нейтрофіли, макрофаги, фагоцитуючі мікроорганізми. Також до місця ушкодження мігрують фібробласти, які відіграють важливу роль у побудові грануляційної тканини. У фазу проліферації йде активний синтез міжклітинної речовини, що складається з глікозоаміногліканів та колагену. У рані відбувається зростання нових капілярів. Грануляційна вистилка покривається зверху клітинами епітелію. До кінця цього етапу утворюється молодий незрілий рубець. Надалі кількість судин та клітинних елементів у рубцевій тканині скорочується, сполучна тканина ущільнюється, рубець блідне.

Передбачається, що в патогенезі атрофічних рубців найбільш істотним фактором є зниження здатності фібробластів синтезувати колаген і еластин при збереженому синтезі металопротеїназ (колагенази, еластази), що мають високу колагенолітичну та еластинолітичну активність. В результаті процеси деградації колагену переважають його утворення. Рана не заповнюється білками позаклітинного матриксу до рівня навколишніх тканин, рубець стягується у всіх напрямках, що призводить до формування дефекту дерми, що западає.

У сучасній дерматології прийнята класифікація атрофічних рубців на основі їхньої глибини, ширини та просторового розташування, запропонована С. Jacob. Згідно з перерахованими параметрами, виділяють 3 типи рубцевих дефектів:

• M-Образний (Rolling). Має форму човноподібного поглиблення шириною 5 мм. Рельєф шкіри у зоні рубця хвилястий.
• V-Образний (Ice pick). Має вигляд вузького (D
• U-Образний (Boxcar). Має форму прямокутного поглиблення, що не звужується до основи. Такі атрофічні рубці бувають як поверхневими, і глибокими.

Формою розрізняють точкові, кругові, кутові, Z-подібні, змішані атрофічні рубці. За час виникнення рубцеві дефекти поділяються на свіжі (до 1 року) і старі (більше року).

Атрофічний рубець є шкірним дефектом, що западає по відношенню до навколишніх тканин. Шкіра, що покриває рубець, витончена, в’яла, іноді з поперечними смугами. При стисканні пальцями збирається в тонкі складки, що нагадують цигарковий папір. Часто атрофічні рубці містять пігменту, тому мають білий колір. Утворюються переважно в місцях, де практично відсутня гіподерма (на обличчі – в районі скронь, вилиць, на ногах – на передній поверхні гомілки та тилу стоп, на руках – в області кистей).

Стрії зазвичай локалізуються на шкірі передньої черевної стінки, молочних залоз, стегон. Вони є поздовжніми смугами витонченої шкіри, трохи втягнуті вглиб. Свіжі розтяжки мають рожево-синюшний колір, застарілі перламутрово-білий.

Рубці постакне виглядають як кратероподібні заглиблення на шкірі, що надають їй нерівний, «виритий» рельєф. Зазвичай вони множинні, мають різні розміри та форму. Улюблені локалізації – щоки, лоб, підборіддя. Часто поєднуються з гіперпігментацією, застійними плямами, міліумами, кістами сальних залоз.

Рубці, особливо розташовані на обличчі та відкритих ділянках тіла, у 10-40% їх власників викликають зниження самооцінки та психологічної адаптації у соціумі, розвиток тривожно-депресивної симптоматики. Зміни психічної сфери у людей з рубцями постакне виражаються підвищеною тривожністю (85%), невпевненістю у собі (78%), замкнутістю (42%), дратівливістю (33%), порушеннями сну (5%).

Фіксація на дефекті часто призводить до спроб позбутися його самостійно або за допомогою непрофесійних дій. При цьому може спостерігатися алергічний дерматит, інфікування шкіри, формування посттравматичної гіперпігментації, збільшення глибини та площі рубцювання.

Зазвичай, діагноз виставляється виходячи з клінічних даних, отриманих під час консультації дерматокосметолога. При огляді під лупою (дермоскопії) виявляються ділянки нерівної тонкої шкіри білого кольору («мінус-тканина»). При гістологічному дослідженні біоптату визначається пухка волокниста тканина з ділянками атрофії та фіброзу, позбавлена ​​судин, розтягнуті/розірвані колагенові волокна.

Додаткові методи діагностики не використовуються. Атрофічні рубці диференціюють з іншими шкірними дефектами:

Метою лікування є підняття дна дефекту, що западає, і його згладжування з навколишньою шкірою. Для корекції атрофічних шрамів використовуються фізіотерапевтичні, косметологічні, хірургічні методики:

1. Фізіотерапія. Методи фізичного впливу найефективніші на стадії молодого рубця. Для поліпшення трофічних процесів у зоні рубцевої тканини, стимуляції колагеноутворення застосовується електрофорез із вітамінними та мікроелементними комплексами, фонофорез, лазерофорез із репарантами. Також у ранні терміни проводиться кріомасаж, вакуумний масаж.
2. Ін’єкційні методики. В ділянку дефекту вводяться мезотерапевтичні коктейлі з екстрактами алое, плаценти, аскорбіновою, нікотиновою кислотою, гомеопатичними препаратами. Також можливе заповнення шкірного дефекту гіалуроновими філерами, препаратами колагену, аутологічним жиром (ліпофілінг).
3. Лазерна терапія. Вважається золотим стандартом корекції атрофічних рубців. Промені лазера стимулюють колагеногенез та запускають реструктуризацію шкіри, дозволяючи досягти естетично значущих результатів. Найбільш затребуваними процедурами є лазерне шліфування, фракційний фототермоліз.
4. Фракційний радіоліфтінг. Представляє поєднання RF-терапії та мікронідлінгу. Впливає на глибокі дермальні шари, сприяючи ремоделювання дерми без значного пошкодження епідермісу. Хороший ефект при вирівнюванні атрофічних рубців відмічено у 91% пацієнтів після одноразової процедури.
5. Механічна та хімічна шліфування. Механічна шліфування здійснюється за допомогою дермабразії, алмазної мікродермабразії, мікронідлінгу (мезоролера). З хімічних пілінгів для корекції рубцевих дефектів застосовуються 30% і 70% гліколева, 40-70% піровиноградна, 20-35% ТСА, 30% саліцилова кислота.
6. Skinbiogeting. Інтрадермальна стимуляція полягає у відділенні рубця від тканин, що підлягають, за допомогою ін’єкційної голки. Внаслідок травми розвивається асептичне запалення, внаслідок чого активізуються фібробласти, утворюється додаткова сполучна тканина, дно атрофічного рубця вирівнюється.
7. Висічення рубця. Після ексцизії на місці атрофічного рубця утворюється нормотрофічний, який потім піддається механічному або хімічному шліфуванню.

Невеликі, неглибокі поодинокі атрофічні рубці добре коригуються за допомогою сучасних косметологічних методів. Навпаки, глибокі великі дефекти який завжди вдається повністю усунути. Однак практично у всіх випадках можливо досягти поліпшення стану шкіри та естетично прийнятного результату.

Профілактика патологічного рубцювання вимагає недопущення травмування шкіри, розвитку вторинної інфекції, самолікування. Необхідно контролювати свою вагу, своєчасно усувати гормональні порушення. Лікування атрофічних рубців краще розпочинати у перші 6-12 місяців після їх утворення.