Ацинетобактерна інфекція

Ацинетобактерна інфекція – це інфекційний процес, спричинений бактеріями роду Acinetobacter (Ацинетобактер). Мікроорганізми виступають збудниками тяжких госпітальних респіраторних інфекцій (синусит, пневмонія), шкіри та підшкірної клітковини (гнійні рани, некротизуючий фасціїт), ЦНС (менінгіти, вентрикуліти), кровотоку (сепсис), ОДА (артрит, остеомієліт). Виділення та ідентифікація патогену проводиться шляхом мікробіологічного дослідження клінічного матеріалу. Лікування призначають з урахуванням антибіотикограми (бета-лактами, карбапенеми, аміноглікозиди та ін.).

Ацинетобактери є найчастішими збудниками тяжких нозокоміальних інфекцій. Поряд з MRSA, синьогнійною паличкою, ентеробактеріями, вони входять до числа найбільш небезпечних внутрішньолікарняних патогенів з множинною антимікробною резистентністю по всьому світу. Ацинетобактери стають причиною 2-10% внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ), при цьому летальність від ацинетобактер-асоційованої інфекції вкрай висока – 20-60%. З огляду на високий патогенний потенціал мікроорганізму завдання підвищення протиепідемічної безпеки госпіталізованих пацієнтів залишаються пріоритетними в сучасній інфектології.

Характеристика збудника

Ацинетобактери – паличкоподібні грамнегативні бактерії з сімейства Moraxellaceae, роду Acinetobacter spp., що включає більше 50 видів. Вони входять до складу сапрофітної мікрофлори шкіри, шлунково-кишкового тракту, верхніх дихальних шляхів, урогенітального тракту і донедавна вважалися малопатогенними для людини. Однак сучасні дослідження виявили ряд штамів ацинетобактерій, які за певних умов набувають виражених вірулентних властивостей і призводять до розвитку важких інфекційних процесів у госпіталізованих хворих.

Ацинетобактери позбавлені джгутиків, тому їхня буквальна назва в перекладі означає «нерухлива паличка». Вони відносяться до суворих аероб. Залежно від умов і фази росту можуть мати коккоподібну (кулясту) або коккобацилярну (кулясто-циліндричну) форму. Їхня довжина становить до 1-2,5 мкм.

Бактерії поширені повсюдно (у ґрунті, воді, пилу), у приміщеннях контамінують різні поверхні та матеріали. У стаціонарах виявляються у системах вентиляції, на сантехнічному устаткуванні, продуктах харчування, кухонному та збиральному інвентарі, медичному устаткуванні (апаратах ШВЛ, інгаляторах, дренажних системах).

У більшості випадків збудниками внутрішньогоспітальної ацинетобактерної інфекції є:

• А. baumannii – викликають пневмонію, бактеріємію, сепсис, нагноєння ран, некротизуючий фасціїт, ендокардит, менінгіт, абсцеси мозку;
• A. calcoaceticus – виступає збудником пневмонії, сепсису, уроінфекції, інфекцій м’яких тканин;
• A. junii – ініціює розвиток катетер-асоційованих інфекцій кровотоку, флегмони;
• A. lwoffii – крім перерахованих вище типових ацинетобактерних інфекцій викликає гастрит;
• A. haemolyticus – здатний викликати криваву діарею.

Епідеміологія

Джерелом ацинетобактерної інфекції виступає медичний персонал, бактеріоносії, хворі, контаміновані меблі, медичне обладнання та інші об’єкти. Механізм передачі ацинетобактерій – контактний, основні вхідні ворота – шкірні покриви, іноді – дихальні, сечовивідні шляхи.

Захворювання, спричинені Acinetobacter, реєструються як у вигляді спорадичних випадків, так і внутрішньогоспітальних спалахів. Тяжкі позалікарняні пневмонії зазвичай зустрічаються в тропічних країнах. Також ацинетобактерії займають лідируючі позиції серед спектру збудників, які викликають гнійні ускладнення на фоні бойових травм.

Фактори ризику

Найбільш схильні до виникнення ацинетобактерної інфекції літні пацієнти, маловагові новонароджені, хворі з імуносупресією, онкологічними захворюваннями, опіками, декомпенсованою патологією (дихальною, серцево-судинною, нирковою недостатністю, ДВС-синдромом).

Сприятливими факторами для колонізації ацинетобактерами є:

• екстрені хірургічні втручання;
• тривале перебування у ВРІТ;
• нераціональна антибіотикотерапія;
• використання допоміжного медичного інструментарію та обладнання (трахеостомічних та інтубаційних трубок, апаратів ШВЛ, судинних катетерів, назогастральних зондів, сечових катетерів, штучних імплантів, дренажів, контактних лінз та ін.).

Основні фактори патогенності ацинетобактерій сприяють адгезії, інвазії, персистенції бактерій, мають прямий токсичний ефект та зумовлюють ухилення від імунної відповіді. Механізмами адгезії до епітеліальних клітин організму виступають пили (ворсинки), наявність полісахаридної капсули та білків поверхневої мембрани.

Інвазивні властивості ацинетобактерій – їхня здатність проникати через епітеліальні бар’єри – реалізуються через синтез ферментів (ліпаза, амінопептидаза, уреаза, кисла фосфатаза), ендотоксину (ліпополісахарид), білків (OmpA). Вони здатні руйнувати клітинні мембрани, викликати пошкодження ДНК та мітохондрій клітин господаря, запускати клітинний апоптоз. При внутрішньоклітинній інвазії ацинетобактери персистують усередині макрофагів та епітеліоцитів дихальних шляхів.

Вислизання ацинетобактерій від імунних реакцій реалізується за допомогою антифагоцитарних та антикомплементарних механізмів. До них відносяться капсульний полісахарид К, ліпід А, серинова протеїназа. Особливе значення приділяється здатності мікроорганізму формувати біоплівку, що забезпечує множинну стійкість патогену до антибіотиків.

Ацинетобактерна інфекція, як правило, розвивається лише в умовах імуносупресії. Уражатися можуть практично всі системи органів: система крові (39,4%), дихальна (35,4%), шкіра та м’які тканини (19,7%), опорно-рухова (4,7%), сечостатева (0,8) %), нервова, зорова, та ін.

Інфекції кровотоку

Протікають у вигляді минущої бактеріємії або сепсису. Фактором передачі зазвичай виступають внутрішньосудинні катетери. Бактеріємія може бути безсимптомною або супроводжуватися помірною лихоманкою. Тривала та масивна бактеріємія викликає сепсис чи септикопіємію.

Ацинетобактерний сепсис зазвичай розвивається через 2 тижні після госпіталізації. Він супроводжується ознобами, високою лихоманкою, тахіпное, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості. Приблизно у третини пацієнтів розвивається септичний шок. У пацієнтів із штучними серцевими клапанами може виникнути інфекційний ендокардит.

Інфекції дихальних шляхів

Подано нозокоміальною пневмонією, трахеобронхітом, синуситом. Ацинетобактерні пневмонії частіше бувають полісегментарними та пайовими. Пацієнти, які отримують допоміжну легеневу вентиляцію, схильні до розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії та трахеобронхіту.

Пневмонія характеризується постійною лихоманкою (понад 38 ° С), кашлем, наявністю гнійного трахеобронхіального секрету, лейкоцитоз. При ускладненому перебігу ацинетобактерної пневмонії приєднується бактеріальна деструкція легень, плевральний випіт, формуються бронхоплевральні нориці.

Інфекції шкіри та м’яких тканин

Ацинетобактерна інфекція шкірних покривів ускладнює перебіг травм, післяопераційних ран, опіків, подовжуючи час загоєння. Контамінація ран мікроорганізмами у середньому відбувається на 9-10 добу після госпіталізації. Ацинетобактери висіваються з гнійних ран, трофічних виразок, абсцесів м’яких тканин, флегмон, гангренозних вогнищ.

Особливо важко протікає ацинетобактерний некротизуючий фасціїт, що супроводжується прогресуючою інтоксикацією, почервонінням та набряклістю шкіри, крепітацією, утворенням бульбашок із серозно-геморагічним вмістом. Інфекції шкіри та підшкірної клітковини нерідко призводять до розвитку ранового сепсису.

Інфекції ЦНС

Представлені внутрішньолікарняними менінгітами, вентрикулітами, абсцесами головного мозку. Ацинетобактерний менінгіт супроводжується петехіальним висипом, інтенсивним головним болем, менінгеальними знаками, лихоманкою. Для церебрального абсцесу характерна осередкова симптоматика, можливі судомні напади.

Інші інфекції

Серед інших ацинетобактерних інфекцій зустрічаються ІМП (уретрити, цистити), опорно-рухової системи (артрит, остеомієліт), черевної порожнини (перитоніт, холангіт, абсцеси). Описані різні поразки очей: кон’юнктивіт, виразки рогівки, ендофтальміт.

Виявленням та лікуванням ацинетобактерної інфекції займаються лікарі-реаніматологи та вузькі фахівці (пульмонологи, нейрохірурги, урологи, хірурги, офтальмологи та ін.). Основні етапи діагностики:

• Мікробіологічне дослідження. Основу діагностики становить посів клінічного матеріалу на живильні середовища, виділення мікроорганізму та визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів. Матеріалом служить кров, ранове відділення, мокрота, цереброспінальна рідина, сеча. Також можуть використовуватися венозні та уретральні катетери, порожнинні дренажі.
• Допоміжні дослідження. Для забору матеріалу може знадобитися проведення інвазивних діагностичних процедур: трахеобронхоскопії, люмбальної пункції. При залученні ОДА виконують рентген суглобів та хребта. У разі ураження органу зору показано біомікроскопію, офтальмоскопію, УЗД ока.

Диференційна діагностика

Для правильного вибору терапевтичної тактики потрібно виключення позалікарняних та внутрішньолікарняних інфекцій (пневмонії, менінгіту, артриту, ендокардиту, сепсису, ІМП, абсцесів), спричинених іншими збудниками:

Консервативна терапія

Перед стартом терапії видаляють чи замінюють судинні катетери, інтубаційні трубки, дренажі. На початковому етапі антимікробна терапія може призначатися емпірично, проте після отримання антибіотикограми вона має бути скоригована відповідно до її результатів.

Найбільш активними антибактеріальними ЛЗ щодо ацинетобактерної інфекції вважаються інгібітори бета-лактамаз, карбапенеми, поліміксини, аміноглікозиди, тетрацикліни, ансаміцини. Антибіотики вводяться як внутрішньовенно, і місцево (інгаляційно, інтратекально, інтравентрикулярно).

Хірургічне лікування

При інфекціях м’яких тканин виконуються щоденні перев’язки гнійних ран, проводиться розтин абсцесів, флегмон. Хворим із ураженням дихальних шляхів здійснюють санацію трахеобронхіального дерева, дренування плевральної порожнини при емпіємі. У важких випадках вдаються до дренування/видалення абсцесів мозку, черевної порожнини, перитонеальний лаваж при перитоніті.

Ацинетобактерна інфекція є одним із факторів високої летальності пацієнтів, які тривалий час перебувають у відділеннях реанімації та ІТ. Проблему представляє множинна лікарська резистентність ацинетобактерів, що потребує індивідуального підбору терапії, комбінації антибактеріальних препаратів.

Для запобігання внутрішньолікарняним спалахам ацинетобактерної інфекції в реанімаційних відділеннях має дотримуватися неухильне дотримання принципів асептики та антисептики, суворий мікробіологічний контроль. З заходів загальної профілактики рекомендовано скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі, проведення інвазивних процедур за показаннями, застосування індивідуальних укладок з матеріалами та інструментарієм для кожного пацієнта (по можливості, одноразових), раціональне застосування антибіотиків.