Атипова гіперплазія ендометрію

Атипова гіперплазія ендометрію – Це патологічне розростання внутрішнього шару матки з появою атипових клітин. Провокується надлишком естрогенів та недоліком прогестерону. Розглядається як передракове захворювання. Може розвиватися у будь-якому віці, проте найчастіше виявляється після 45 років. Супроводжується порушеннями менструального циклу та матковими кровотечами (меноррагіями, метрорагіями). Діагноз встановлюється на підставі скарг, анамнезу та даних додаткових досліджень. Лікування – гормонотерапія, вишкрібання або абляція слизової оболонки.

Атипова гіперплазія ендометрію – посилена проліферація ендометрію, що супроводжується зміною морфології клітин. Дані про поширеність відсутні. Патологія найчастіше виявляється у жінок віком 45-55 років. Тривала гіперплазія, що повторюється, в період клімаксу і менопаузи розглядається як передракове захворювання. Імовірність злоякісного переродження залежно від форми хвороби коливається від 8 до 29%. Атипова гіперплазія ендометрію нерідко узгоджується з іншими захворюваннями репродуктивної системи. Тактика лікування визначається залежно від віку хворої, її бажання мати дітей, наявності чи відсутності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Лікування здійснюють фахівці у галузі клінічної гінекології та онкології.

Розвиток цього захворювання обумовлено збільшенням рівня естрогенів, зменшенням рівня прогестерону та наявністю або відсутністю овуляції. Естрогени та прогестерон беруть участь у регуляції циклічних змін ендометрію. У першій фазі менструального циклу естрогени забезпечують проліферацію клітин. У другій фазі прогестерон пригнічує проліферацію та стимулює секрецію. За відсутності овуляції, відносної або абсолютної гіперестрогенемії фаза секреції або настає, або проявляється недостатньо яскраво. Клітини функціонального шару ендометрію продовжують розростатися, виникає гіперплазія.

Фактори ризику

Сприятливими факторами розвитку атипічної гіперплазії ендометрію є:

Атипова гіперплазія ендометрію характеризується патологічним розростанням функціонального шару слизової оболонки матки, при цьому залозиста тканина епітелію зазнає більш виражених змін порівняно з елементами строми. У процесі гістологічного дослідження виявляється збільшення кількості залоз та набряк строми. Заліза розташована близько один до одного. Судини розташовані нерівномірно. Клітини епітелію з гіперхромними ядрами. Визначаються численні патологічні мітози.

Залежно від особливостей розташування залізистих клітин розрізняють дві форми атипової гіперплазії ендометрію: просту та аденоматозну. При простій формі спостерігається збільшення кількості та надмірне розростання клітин без зміни структури слизової оболонки. При аденоматозної формі із залізистих клітин формуються спеціальні структури, відсутні в ендометрії здорової матки. Ці структури можуть бути розташовані протягом усього ендометрію (дифузна форма) або утворювати окремі вогнища (вогнищева форма). Крім того, ділянки аденоматозної гіперплазії можуть виявлятися в ділянці поліпів матки.

Основним симптомом цього захворювання є маткові кровотечі. Більшість пацієнток такі кровотечі виникають і натомість затримки менструації терміном 1-3 місяці. Рідше (як правило, за відсутності ожиріння та явної ендокринної патології) спостерігаються регулярні цикли при тривалості менорагії понад 7 днів. Приблизно у чверті хворих на атипову гіперплазію ендометрію виявляються ановуляторні маткові кровотечі. У 5-10% випадків діагностуються метрорагії. Можливі мізерні кров’янисті виділення у середині менструального циклу чи за відсутності менструацій.

Більше ніж у половини пацієнток діагностується ожиріння. У 70-75% випадків зайва вага поєднується з симптомами вірилізації: оволосіння за чоловічим типом, огрубленням голосу, збільшенням клітора і т. д. При нормальній масі тіла ознаки вірилізації спостерігаються у 30% хворих. Усі категорії пацієнток з атиповою гіперплазією ендометрію часто страждають на хронічні запальні захворювання репродуктивної системи, невиношування вагітності, вторинну безплідність, ендометріоз, аденоміоз і мастопатію, проте у хворих без ожиріння перераховані патологічні стани виявляються вдвічі частіше.

Діагноз встановлюють на підставі скарг, даних анамнезу та результатів інструментальних досліджень. У ході опитування гінеколог з’ясовує вік менархе, встановлює тривалість циклу, тривалість та рясність менструацій, уточнює, чи були затримки циклу та кров’янисті виділення. Потім лікар здійснює гінекологічний огляд та призначає на трансвагінальне УЗД для оцінки стану ендометрію (його структури, товщини, однорідності) та виявлення патологічних змін яєчників (ознак пухлини, кісти або СПЯ).

Точність діагностики гіперпластичних процесів під час проведення УЗД становить 60-70%, проте підтвердити чи спростувати атипію ендометрію з допомогою ультразвукового дослідження зазвичай вдається. Хвору направляють на УЗД на 5-7 день циклу. При тривалих кровотечах УЗД призначають незалежно від фази циклу. У нормі у дітородному віці товщина слизової оболонки матки становить не більше 7 мм, при постменопаузі тривалістю менше 5 років – не більше 5 мм, при постменопаузі тривалістю понад 5 років – не більше 4 мм. Збільшення товщини, неоднорідність структури та наявність ехогенних включень дозволяють запідозрити гіперплазію ендометрію.

У ряді випадків після УЗД здійснюють аспіраційну біопсію з подальшим гістологічним або цитологічним дослідженням аспірату. Ця процедура відноситься до категорії скринінг-тестів та виконується в амбулаторних умовах. Однак золотим стандартом діагностики атипічної гіперплазії ендометрію є гістероскопія та роздільне діагностичне вишкрібання. Інформативність дослідження становить понад 90%.

При підозрі на СПЯ та метаболічний синдром призначають аналізи крові для визначення рівня прогестерону, тестостерону, естрадіолу, ЛГ, ФСГ, гормонів надниркових залоз та щитовидної залози. Виконують мамографію. При частих рецидивах проводять лапароскопію з біопсією або клиноподібною резекцією яєчників та подальшим гістологічним дослідженням матеріалу.

Атипічну гіперплазію ендометрію диференціюють з іншими захворюваннями, що провокують маткові кровотечі:

Лікування даної патології може бути як консервативним, і оперативним, проводитися амбулаторно чи умовах стаціонару. Показанням до планової госпіталізації у репродуктивному віці є кровотечі та кров’яні виділення, у постменопаузі – кровотечі, тривалі рідкі або гнійні виділення. Екстрена госпіталізація показана при рясних кровотечах. Тактика лікування атипічної гіперплазії ендометрію визначається з урахуванням віку хворої, її бажання мати дітей, наявності соматичних захворювань та хвороб репродуктивної системи (особливо – аденоміозу або міоми), форми атипової гіперплазії ендометрію та кількості рецидивів.

• Зупинка кровотечі. За наявності метрорагії або менорагії на першому етапі проводять заходи щодо зупинки кровотечі та поповнення крововтрати. Виконують вишкрібання ендометрію, призначають окситоцин і холод на низ живота. Застосовують препарати заліза. При необхідності переливають кров та кровозамінники. Здійснюють інфузійну терапію з використанням ізотонічного розчину, розчину глюкози, желатинолю або декстрану для відновлення водно-електролітного балансу та покращення реологічних властивостей крові.
• Фармакотерапія. Хворим на атипову гіперплазію ендометрію протягом 3-6 місяців проводять гормональну терапію, спрямовану на пригнічення проліферації слизової оболонки. Надалі призначають гормональні препарати для відновлення двофазного менструального циклу або досягнення стійкої менопаузи. Гормонотерапію здійснюють на фоні прийому вітамінів, гіпосенсибілізуючих препаратів та гепатопротекторів.
• Хірургічне лікування. Як показання до оперативного лікування розглядають усі випадки атипічної гіперплазії ендометрію в постклімактеричному періоді, а також наявність протипоказань до гормональної терапії, відсутність ефекту від консервативної терапії та рецидиви захворювання у жінок репродуктивного віку. Виконують абаляцію ендометрію – малоінвазивне хірургічне втручання, метою якого є руйнування або видалення всієї товщі слизової оболонки. Операцію проводять гістероскопічно з використанням високочастотних струмів.

Диспансерне спостереження після консервативного лікування здійснюють протягом 5 років, після хірургічного втручання протягом 6 місяців.

Прогноз при атиповій гіперплазії ендометрію залежить від віку, схильності хвороби до рецидивування, наявності супутньої генітальної та екстрагенітальної патології. Можливе повне одужання зі збереженням репродуктивної функції, одужання зі втратою репродуктивної функції або переродження злоякісної пухлини ендометрію. В останньому випадку знадобиться гістеректомія або пангістеректомія (видалення матки спільно з аднексектомією). Прогностично несприятливими вважаються поєднання атипічної гіперплазії ендометрію з будь-якими обмінними порушеннями та захворюваннями ендокринної системи, особливо у віці старше 45 років. Ризик злоякісного переродження при простій формі захворювання становить 8%, при аденоматозній – 29%.