Атиповий інфаркт міокарда

Атиповий інфаркт міокарда – це особлива форма некрозу серцевого м’яза, при якій відсутній типовий больовий синдром у лівій половині грудної клітки. Вона характерна для людей похилого віку, пацієнтів із цукровим діабетом та хронічними кардіоваскулярними патологіями. За клінічною симптоматикою виділяють астматичний, цереброваскулярний, аритмічний, абдомінальний, периферичний та безболісний варіанти захворювання. Для діагностики використовують ЕКГ та ЕхоКГ, комп’ютерну томографію, коронарографію та інші методи з урахуванням симптоматики. Лікування спрямоване на реваскуляризацію міокарда та відновлення серцевої функції.

Інфаркт міокарда (ІМ) займає лідируючі позиції серед причин смертності, у тому числі через його пізню діагностику. Однією з об’єктивних причин несвоєчасного виявлення захворювання називають атиповий перебіг, який становить до 25% випадків. Такий варіант розвитку інфаркту більш характерний для молодих людей до 35-40 років та для пацієнтів похилого віку (старше 75 років). Проблема не втрачає своєї актуальності у сучасній кардіології, оскільки вимагає від лікарів великого професіоналізму та здатності у стислий термін проводити диференціальну діагностику.

Етіологічна структура атипового інфаркту міокарда не відрізняється від класичного варіанта гострого коронарного синдрому. До 98% випадків виникає при закупорці вінцевої артерії атеросклеротичною бляшкою або тромбом. Захворювання розвивається і натомість ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії. Рідше причиною ІМ є емболія, артеріальний спазм. Розвитку атипової форми захворювання сприяють такі фактори:

• Літній вік. Понад третину всіх випадків інфаркту у людей після 75 років протікають без вираженого болю в серці. Це може бути пов’язано з ураженням нервових волокон, наявністю інших кардіоваскулярних захворювань, насамперед хронічної серцевої недостатності.
• Цукровий діабет. Атиповий безболісний інфаркт виникає у людей із тривалим стажем діабету та діабетичної полінейропатії. Погіршення стану на фоні ІМ пацієнти пов’язують із порушенням контролю глікемії, тому часто не отримують своєчасної кардіологічної допомоги.
• Кардіосклероз. Атипові форми некрозу міокарда характерні для пацієнтів, які перенесли інфаркт у минулому та мають рубець на серці. Імовірність ІМ також підвищується у людей, які довго зловживають спиртним, на тлі чого у них виникає алкогольна кардіоміопатія з кардіосклерозом.

Розвиток інфаркту міокарда відбувається поетапно та включає 4 стадії. У найгострішому періоді, що займає до 2 годин, спостерігається прогресуюча ішемія ураженого відділу міокарда та початкові прояви некрозу. Далі розвивається гострий період, який триває до 2-х днів і характеризується обмеженим некрозом із виходом кардіоспецифічних ферментів у кров. Потім хвороба переходить у підгострий (28 днів) та постінфарктний період (до 6 місяців).

За клінічною картиною виділяють астматичний (20%), цереброваскулярний (1,5%), абдомінальний (1%) та інші атипові варіанти ІМ, про що буде докладніше сказано в описі клінічних проявів. У кардіології для атипових форм застосовуються самі принципи систематизації, як і класичного варіанту інфаркту міокарда. При класифікації враховуються такі критерії:

• За ЕКГ-ознаками: гострий ІМ з патологічним зубцем Q та «не Q-інфаркт».
• По глибині некрозу: інтрамуральний, субендокардіальний, субепікардіальний, трансмуральний.
• По локалізації поразки: правошлуночковий, лівошлуночковий (передній, задньобоковий, перегородковий та ін.).
• За течією: первинний, рецидивний, повторний.

Астматичний ІМ

Найбільш частим є астматичний варіант захворювання, при якому на перший план виходить гостра лівошлуночкова недостатність. Клінічно він проявляється нападами серцевої астми: прискореним та утрудненим диханням, кашлем, задишкою при фізичному навантаженні та у спокої. При тяжкому перебігу хвороби з рота виступає піна, артеріальний тиск різко знижується, з’являється синюшне забарвлення шкіри дистальних відділів кінцівок.

Аритмічний ІМ

Аритмічний варіант ІМ представлений пароксизмальною тахікардією або миготливою аритмією. В основному він виникає при рецидивному або повторному некрозі міокарда. Під час епізоду порушення ритму спостерігається запаморочення, потемніння у власних очах, короткочасна втрата свідомості. Пацієнти відчувають прискорене серцебиття, завмирання або «перекид» серця, проте характерний для інфаркту міокарда інтенсивний біль відсутній.

Цереброваскулярний ІМ

Цереброваскулярний атиповий інфаркт проявляється порушення кровотоку в головному мозку. Залежно від обсягу та локалізації патологічного вогнища пацієнти пред’являють скарги на головний біль та запаморочення, порушення шкірної чутливості, парези та паралічі. Характерна поява зорових, слухових та мовних розладів. У деяких хворих виникає неконтрольоване рухове збудження, ознаки гострого психозу.

Абдомінальний ІМ

Для абдомінального варіанта характерні сильні болі у верхніх відділах живота, які нагадують напад гострого панкреатиту, гастриту чи холециститу. Больовий синдром супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота. Також з’являються розлади кишечника: багаторазова діарея або парез ШКТ і затримка випорожнень. У поодиноких випадках при атиповому інфаркті міокарда розвивається кишкова кровотеча.

Периферичний ІМ

В особливу групу виділяють так звану периферичну форму інфаркту міокарда, при якій є больовий синдром, що має нетипову локалізацію. Пацієнти можуть пред’являти скарги на біль у грудній клітці праворуч, в ділянці шиї, плечового або ліктьового суглоба. Зрідка виникають лицьові та зубні болі, які сприймаються як ознака стоматологічного захворювання.

Безсимптомний ІМ

Безсимптомний атиповий інфаркт, який характерний для діабетиків та людей похилого віку, вважається найбільш важкою для діагностики формою ІМ, оскільки не має клінічних проявів. Деякі пацієнти скаржаться на задишку, підвищену пітливість, порушення сну, але такі ознаки залишаються непоміченими. Перенесений безсимптомний інфаркт визначається випадково під час проведення електрокардіографії чи розвитку життєзагрозних ускладнень.

Наслідки атипового інфаркту міокарда поділяються на ранні, що виникає в гострий період, і пізні, які розвиваються у підгострий період та у стадії рубцювання. Серед гострих ускладнень найбільш значущими є аритмії (фібриляція шлуночків, пароксизмальна тахікардія, АВ-блокада), кардіогенний шок, гостра аневризм серця та розрив міокарда. Нерідко трапляються тромбоемболічні ускладнення з ураженням великого та малого кола кровообігу.

Типовим пізнім ускладненням захворювання називають хронічну лівошлуночкову або правошлуночкову недостатність. У людей, які перенесли інфаркт, у наступні тижні є ризик розвитку тромбоендокардиту з тромбоемболією, причому найчастіше уражаються дрібні судини великого кола кровообігу. До наслідків ІМ також відносять синдром Дресслера, зумовлений аутоімунними механізмами.

Враховуючи поліморфну ​​картину атипових форм, первинне обстеження пацієнтів може проводитися не тільки у лікаря-кардіолога, а й у невролога, пульмонолога, хірурга. Діагностичний пошук спрямований на виключення інших причин розвитку симптоматики та виявлення ознак ураження серцево-судинної системи. У комплексному обстеженні використовуються такі методи:

• Електрокардіографія. ЕКГ – базовий метод, за допомогою якого визначають глибокий зубець Q, розширення та деформацію комплексу QRS, зміну положення сегмента ST щодо ізолінії. За такими показниками вдається діагностувати атиповий інфаркт міокарда навіть за відсутності клінічних симптомів.
• Ультразвукова діагностика. ЕхоКГ має високу інформативність для оцінки ступеня рухливості стінок шлуночків та оцінки фракції викиду, що дозволяє лікарю визначити некроз та його локалізацію. При абдомінальному больовому синдромі проводиться УЗД органів черевної порожнини як оглядовий метод діагностики гострої хірургічної патології та захворювань паренхіматозних органів.
• КТ мозку. Комп’ютерна томографія виконується за вираженої неврологічної симптоматики, щоб виключити інсульт. Крім променевої діагностики можуть призначати МРТ головного мозку для більш детальної візуалізації нервової тканини.
• Коронарографія. Рентгенконтрастне дослідження вінцевих артерій – найдостовірніший та інформативний спосіб визначити, де саме стався тромбоз, емболія чи спазм судини. За показаннями діагностична процедура поєднується з малоінвазивним втручанням для усунення перешкод кровотоку.
• Лабораторні методи. Базова діагностична програма включає загальний аналіз крові та сечі, розширений біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, електролітів, ліпідного спектру. Обов’язково досліджують рівні кардіоспецифічних маркерів: тропонінів, креатинфосфокінази, міоглобіну та ЛДГ.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу атипового інфаркту кардіологу необхідно виключити захворювання:

Консервативна терапія

Основу медикаментозного лікування становить тромболітична терапія, яка показує добрий ефект при використанні у перші 12 годин від розвитку захворювання. Для її проведення застосовуються препарати на основі альтеплази, стрептокінази, урокінази. Ефективність тромболізису обов’язково підтверджується коронарною ангіографією, яка виконується протягом доби з моменту надходження пацієнта до кардіологічного стаціонару.

Для нормалізації реологічних властивостей крові та попередження тромбоемболічних ускладнень призначають антикоагулянти та антиагреганти. Сучасна стратегія передбачає застосування подвійної антитромбоцитарної терапії. При інтенсивному больовому синдромі будь-якої локалізації показані наркотичні та ненаркотичні анальгетики. Для нормалізації роботи кардіоваскулярної системи використовують бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих каналів.

Хірургічне лікування

Найбільш ефективною та сучасною методикою при атиповому інфаркті міокарда є реперфузія методом черезшкірного коронарного втручання (ЧВК). Процедура включає балонну ангіопластику з подальшим стентування ураженої артерії, щоб повною мірою відновити кровотік. ЧКВ проводиться через пункційний доступ під постійним рентгенографічним контролем, що підвищує точність, швидкість та малотравматичність маніпуляції.

Реабілітація

Пацієнти з атиповим інфарктом міокарда перебувають на стаціонарному лікуванні, як мінімум, протягом 7-10 днів після надходження. При ускладненому перебігу захворювання термін госпіталізації подовжується. Після виписки показано довічне диспансерне спостереження кардіолога з щорічними оглядами. У період реабілітації рекомендовано обмеження фізичних навантажень, дотримання гіпохолестеринової дієти, санаторно-курортне лікування.

Оскільки атипові форми інфаркту відрізняються пізньою діагностикою та виникненням на тлі супутніх захворювань, вони мають несприятливий перебіг. Рівень смертності досягає 10-15%, цей показник прямо пропорційний кількості часу, що пройшов від порушення кровотоку до початку лікування. Для запобігання гострим кардіоваскулярним подіям пацієнтам рекомендовано кардіологічні чек-апи, контроль артеріального тиску та рівня цукру крові.