Атиповий лицьовий біль

Атиповий лицьовий біль — хронічний біль в особі, який не відповідає критеріям інших краніальних невралгій, не пов’язаний із соматичними патологіями. Згідно з сучасними діагностичними критеріями, атиповий біль повинен спостерігатися щодня не менше двох годин на добу три місяці і довше. Діагностична програма передбачає консультацію психіатра та невролога, огляд стоматолога, рентгенологічні дослідження кісток лицьового черепа. Лікування включає психотропні медикаменти (антидепресанти, антиконвульсанти), когнітивно-поведінкову психотерапію, апаратні методики впливу.

Термін «атиповий лицьовий біль» існує з 1924 р., коли його було запропоновано лікарями С. Фрейзером та І. Расселом для опису нетипової тригемінальної невралгії. З 2001 р. назва замінено на сучасний термін “персистирующая ідіопатичний лицьовий біль” (ПІЛБ), що більш точно описує характер патології. Поширеність лицьових болів у загальній популяції становить 17-26%, причому у 6% випадків нездужання викликане ПІЛБ. До 60-70% страждають атиповими болями становлять жінки середнього віку.

Атипова лицьова біль — найменш вивчений варіант прозопалгії (лицьового болю), оскільки у її розвитку беруть участь кілька механізмів, а основним вважається психогенний компонент. Захворювання найчастіше пов’язують із депресіями, тривожними розладами, іншими психічними хворобами. На сьогодні встановлені й інші фактори патології, що спричиняють і провокують:

• Хронічні стреси. Психоемоційна напруга запускає порушення взаємодії медіаторів, унаслідок чого зникає баланс між ноцицептивною та антиноцицептивною системами ЦНС. Особливо негативно стресові фактори діють на людей із пасивною копінг-стратегією (пасивним підходом до протидії стресу).
• Хірургічні маніпуляції. Стоматологічне лікування, щелепно-лицьова хірургія, пластичні операції можуть супроводжуватися пошкодженням периферичних нервових волокон, що запускає процес на кшталт фантомної хворобливості.
• Травми обличчя. Якщо ПІЛБ спостерігалася до пошкодження, то після травми вона зазвичай посилюється, і хворі помилково вважають нещасний випадок основною причиною захворювання.
• Напруга жувальних м’язів. Більшість пацієнтів відзначається асиметрія м’язового напруги, дифузне збільшення м’язової сили, надмірне стиск природного прикусу.

Механізм виникнення атипового лицьового болю досі залишається нерозкритим. Передбачається, що основну роль грають порушення нейротрансмітерного регулювання в ЦНС. При цьому підвищується сенситизація ноцицептивних волокон, змінюється фенотип аферентних нейронів, перехресно активуються нервові клітини, внаслідок чого сигнали можуть передаватися без нейромедіаторів.

Важливим механізмом ПІЛБ вважається спрутинг – надмірне зростання аксонів аферентних волоків у напрямку ноцицептивних нейронів. Такий синаптичний спрутинг посилює потік больових імпульсів, які у головний мозок. У сучасній неврології атипова болючість розглядається як психогенна, у її появі та розвитку велике значення приділяється центральним механізмам, асоційованим з депресією.

Для атипових болів та психогенних факторів характерні складні причинно-наслідкові відносини. З одного боку, тривалий больовий синдром знижує якість життя, провокує негативні емоції, стає причиною формування тривожності, депресії. З іншого боку, зміни обміну нейромедіаторів при психічних розладах можуть викликати хронічні хворобливі відчуття.

Основна скарга пацієнтів – лицьовий біль, який значно відрізняється за характером та інтенсивністю. Хворі описують її як тупу, ниючу, глибоку, виснажливу. Деякі люди характеризують відчуття як болючі або нестерпні, але більшість відзначає середню інтенсивність больового синдрому. Атипові болючі відчуття в особі мають хронічний перебіг, посилюються під впливом тригерів, але не мають характеру атак, на відміну від невралгії трійчастого нерва.

Атипова болючість стає сильнішою під дією холоду, стресів, стоматологічних маніпуляцій. Іноді вона мігрує з однієї частини обличчя до іншої, у 40% випадків з’являється білатерально. Описано випадки поширення дискомфорту на шию, плечовий пояс. Лицевий біль зберігається весь день, періодично слабшає чи посилюється. Вночі у більшості хворих вона відсутня. Однак до 70% людей, які страждають на ПІЛБ, турбують порушення сну.

Більше 65% пацієнтів відчувають в лицьовій зоні відчуття оніміння, «повзання мурашок», припливи спека, інші неприємні відчуття неболю. Нерідко виникає суб’єктивне почуття набряклості або асиметрії обличчя, хоча при об’єктивному огляді не виявляється. Характерна ознака атипових больових відчуттів – відсутність сенсорних порушень в оцінці неврологічного статусу хворого.

Хронічні болючі синдроми в більшості випадків мають кілька локалізацій. Крім атипової прозопалгії, пацієнтів турбує болючість у спині та попереку, незрозумілі міалгії, мігрені. Багато жінок стикаються із середньотяжким або тяжким передменструальним синдромом, дисменореєю. Соматоформні розлади представлені синдромом подразненого кишківника, нейродермітом, гіпервентиляційним синдромом.

Серед пацієнтів з ідіопатичним лицьовим болем частіше, ніж у популяції, трапляються психіатричні захворювання. У 16% людей діагностуються афективні порушення, у 15% – ознаки соматоформних розладів, у 5% – психози. На тлі атипової прозопалгії розвивається іпохондрія, через що люди звертаються до багатьох фахівців, визнають себе важко хворими, вимагають від лікарів різноманітне, часто не потрібне лікування.

Пацієнти з атиповою лицьовою хворобливістю демонструють суб’єктивне зниження якості життя. При стандартизованій оцінці фізичний та психічний компоненти здоров’я становили в середньому 47 та 35 балів відповідно, тоді як у контрольній групі значення були на порядок вищі – 75 та 68 балів. Постійне невдоволення власним самопочуттям результує проблемами у сімейних взаєминах, зниженням працездатності.

З урахуванням поліморфності симптоматики постановка діагнозу становить труднощі. До виявлення атипового лицьового болю пацієнти проходять діагностику та лікування щонайменше у 3-6 фахівців. При обстеженні хворих до 48% лікарів практикують підхід «діагноз-виключення», 22% – офіційні критерії Міжнародної класифікації головного болю (3-го перегляду), решта фахівців поєднують обидва способи. Для діагностики ПІЛБ проводяться такі методи дослідження:

• Неврологічний огляд. Больові відчуття атипового типу локалізується у будь-яких зонах обличчя, незалежно від областей іннервації трійчастого нерва. Часто біль відчувається в ділянці рота. При дослідженні чутливості відхилення не виявляються, хоча хворі скаржаться різні сенсорні порушення. Тригерні точки на обличчі відсутні.
• Стоматологічний огляд. Для унеможливлення одонтогенного характеру хворобливості рекомендовано стандартне обстеження. При виявленні уражених зубів потрібне їх лікування, після чого у ряді випадків прозопалгія зникає. Однак справжня ПІЛБ має персистуючий характер, продовжує турбувати пацієнта навіть після ретельної санації ротової порожнини.
• Рентгенографія кісток лицьового кістяка. Дослідження необхідне при підозрі на пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба. Додатково призначається ортопантомограма, КТ кісток черепа. Наявність об’ємних новоутворень, інших органічних уражень ЦНС виключається під час МРТ мозку.
• Консультація психіатра. Оскільки атипові лицьові болі часто мають психогенну причину, повне обстеження є обов’язковим. Під час бесіди та тестування вдається встановити психічний статус хворого, виявити як передумови, так і ускладнення існуючої ПІЛБ.

У практиці застосовуються критерії бета-версії Міжнародної класифікації розладів, що супроводжуються головним болем (МКГБ-3). Згідно з ними, ПІЛБ турбує щодня як мінімум протягом 2-х годин протягом 3-х і більше місяців, є погано локалізованою, не поширюється по ходу нервів. Критерії МКГБ-3 включають нормальний неврологічний статус, відсутність стоматологічних хвороб та підстав для встановлення альтернативного діагнозу.

Чітких принципів терапії атипового лицьового болю поки що не розроблено. Загальноприйнятою тактикою є мінімізація необґрунтованих стоматологічних та хірургічних маніпуляцій, навіть якщо хворий наполягає на проведенні таких. Це необхідно, щоб виключити типові травматичні тригери больового синдрому. Медикаментозне лікування хвороби має емпіричний характер. Застосовуються такі групи препаратів:

• Антидепресанти. Найкращий ефект мають трициклічні антидепресанти, які нормалізують рівень нейромедіаторів у головному мозку, стимулюють антиноцицептивну систему ЦНС.
• Антиконвульсанти. Показані бензодіазепіни та аналоги GABA, які мають додатковий аналгетичний ефект. Непогану ефективність показує комбінація протисудомних ліків із антидепресантами.
• Ботулотоксин. При сильній лицьовій хворобливості вдається досягти тимчасового аналгетичного ефекту шляхом введення ботулінічного токсину типу А в ясна, небо, верхню губу.
• Антитіла до білка S100. Інноваційний препарат нормалізує процеси передачі імпульсів між нейронами, зменшує рівень тривоги, підвищує стійкість нервової системи до стресів.

Для посилення ефекту препаратів призначається немедикаментозне лікування: низькоенергетичний діодний лазер, транскраніальна магнітна стимуляція, зворотний біологічний зв’язок, пульсова радіочастотна терапія. Для зменшення тривожності, надання пацієнтові допомоги у подоланні больових відчуттів рекомендовано когнітивно-поведінкову, раціональну психотерапію. У резистентних випадках може використовуватись гіпнотерапія.

Атипова лицьова біль є труднокурабельной хворобою через відсутність клінічних рекомендацій, неясності етіопатогенетичних особливостей. Лікування, що проводиться, знижує інтенсивність больових відчуттів, однак, як правило, атиповий дискомфорт зберігається або зникає на короткий час і виникає знову під впливом провокуючих факторів. Враховуючи психогенні передумови патології, основу профілактики становить піклування про психічне здоров’я.