Аутоімунний гепатит

Аутоімунний гепатит – це прогресуюче хронічне запалення печінки, що протікає з ознаками перипортального або більшого ураження та наявністю аутоантитіл до печінкових клітин. Клінічні прояви включають астеновегетативні розлади, жовтяницю, біль у правому підребер’ї, висипи на шкірі, гепатомегалію і спленомегалію, аменорею у жінок, гінекомастію – у чоловіків. Діагностика ґрунтується на серологічному виявленні антинуклеарних антитіл (ANA), тканинних антитіл до гладкої мускулатури (SMA), антитіл до мікросом печінки та нирок та ін., гіпергаммаглобулінемії, збільшення титру IgG, а також даних біопсії печінки. Основу лікування становить імуносупресивна терапія глюкокортикостероїдами.

Питання етіології аутоімунного гепатиту вивчено недостатньо. Вважається, що в основі розвитку аутоімунного гепатиту лежить зчепленість з певними антигенами головного комплексу гістосумісності (HLA людини) – алелями DR3 або DR4, що виявляється у 80-85% пацієнтів. Імовірними тригерними факторами, що запускають аутоімунні реакції у генетично схильних індивідуумів, можуть виступати віруси Епштейна-Барр, гепатитів (А, В, С), кору, герпесу (HSV-1 і HHV-6), а також деякі лікарські препарати (наприклад, інтерферон ). Більш ніж у третини пацієнтів з аутоімунним гепатитом виявляються й інші аутоімунні синдроми – тиреоїдит, хвороба Грейвса, синовіт, виразковий коліт, хвороба Шегрена та ін.

Основу патогенезу аутоімунного гепатиту становить дефіцит імунорегуляції: зниження субпопуляції Т-супресорних лімфоцитів, що призводить до некерованого синтезу В-клітинами IgG та руйнування мембран клітин печінки – гепатоцитів, появі характерних сироваткових антитіл (ANA, SM, анти).

Залежно від антитіл, що утворюються, розрізняють аутоімунний гепатит I (анти-ANA, анти-SMA позитивний), II (анти-LKM-l позитивний) і III (анти-SLA позитивний) типів. Кожен із виділених типів захворювання характеризується своєрідним серологічним профілем, особливостями перебігу, відгуком на імуносупресивну терапію та прогнозом.

• І тип. Протікає з утворенням та циркуляцією у крові антинуклеарних антитіл (ANA) – у 70-80% пацієнтів; антигладком’язових антитіл (SMA) у 50-70% хворих; антитіл до цитоплазми нейтрофілів (pANCA) Аутоімунний гепатит І типу частіше розвивається у віці від 10 до 20 років та після 50 років. Характеризується гарним відгуком на імуносупресивну терапію, можливістю досягнення стійкої ремісії у 20% випадків навіть після відміни кортикостероїдів. За відсутності лікування протягом 3 років формується цироз печінки.
• II тип. У крові у 100% пацієнтів присутні антитіла до мікросом печінки та нирок 1-го типу (анти-LKM-l). Дана форма захворювання розвивається у 10-15% випадках аутоімунного гепатиту, переважно у дитячому віці та характеризується високою біохімічною активністю. Аутоімунний гепатит II типу більш резистентний до імуносупресії; при відміні препаратів часто настає рецидив; цироз печінки розвивається у 2 рази частіше, ніж при аутоімунному гепатиті І типу.
• III тип. Утворюються антитіла до розчинного печінкового та печеночіо-панкреатичного антигену (анти-SLA та анти-LP). Досить часто при цьому типі виявляються ASMA, ревматоїдний фактор, антимітохондріальні антитіла (АМА), антитіла до антигенів печінкової мембрани (анти LMA).

До варіантів атипового аутоімунного гепатиту відносять перехресні синдроми, що включають також ознаки первинного біліарного цирозу, первинного холангіту, що склерозує, хронічного вірусного гепатиту.

У більшості випадків патологія маніфестує раптово та в клінічних проявах не відрізняється від гострого гепатиту. Спочатку протікає із вираженою слабкістю, відсутністю апетиту, інтенсивною жовтяницею, появою темної сечі. Потім протягом кількох місяців розгортається клініка аутоімунного гепатиту. Рідше початок захворювання поступовий; у цьому випадку переважають астеновегетативні розлади, нездужання, тяжкість та біль у правому підребер’ї, незначна жовтяниця. У частини пацієнтів аутоімунний гепатит починається з лихоманки та позапечінкових проявів.

Період розгорнутих симптомів аутоімунного гепатиту включає виражену слабкість, відчуття тяжкості та болю у правому підребер’ї, нудоту, свербіж шкіри, лімфаденопатію. Для аутоімунного гепатиту характерні непостійна, що посилюється в періоди загострень жовтяниця, збільшення печінки (гепатомегалія) та селезінки (спленомегалія). У третини жінок при аутоімунному гепатиті розвивається аменорея, гірсутизм; у хлопчиків може спостерігатися гінекомастія. Типові шкірні реакції: капілярит, пальмарна та вовчаковоподібна еритема, пурпура, акне, телеангіектазії на шкірі обличчя, шиї та рук. У періоди загострень аутоімунного гепатиту можу спостерігатися явища минущого асциту.

До системних проявів аутоімунного гепатиту відноситься рецидивуючий мігруючий поліартрит, що стосується великих суглобів, але не призводить до їх деформації. Досить часто аутоімунний гепатит протікає в поєднанні з виразковим колітом, міокардитом, плевритом, перикардитом, гломерулонефритом, тиреоїдитом, вітіліго, інсулінозалежним цукровим діабетом, іридоциклітом, синдромом Шегрена, синдромом Кушинга, синдромом Кушина.

Аутоімунний гепатит діагностується під час консультації гепатолога чи гастроентеролога. Критеріями патології є серологічні, біохімічні та гістологічні маркери. Згідно з міжнародними критеріями, про аутоімунний гепатит можна говорити у разі, якщо:

• в анамнезі відсутні гемотрансфузія, прийом гепатотоксичних препаратів, зловживання алкоголем;
• у крові не виявляються маркери активної вірусної інфекції (гепатитів А, В, С та ін.);
• рівень γ-глобулінів та IgG перевищує нормальні показники в 1,5 та більше разів;
• значно підвищено активність АсТ, АлТ;
• титри антитіл (SMA, ANA та LKM-1) для дорослих вище 1:80; для дітей вище 1:20.

Біопсія печінки з морфологічним дослідженням зразків тканин дозволяє виявити картину хронічного гепатиту з ознаками вираженої активності. Гістологічними ознаками аутоімунного гепатиту є мостоподібні або ступінчасті некрози паренхіми, лімфоїдна інфільтрація з великою кількістю плазматичних клітин. Інструментальні дослідження (УЗД печінки, МРТ печінки та ін.) при аутоімунному гепатиті не мають самостійного діагностичного значення.

Патогенетична терапія захворювання полягає у проведенні імуносупресивної терапії глюкокортикостероїдами. Такий підхід дозволяє знизити активність патологічних процесів у печінці: підвищити активність Т-супресорів, зменшити інтенсивність аутоімунних реакцій, що руйнують гепатоцити.

Зазвичай імуносупресивна терапія при аутоімунному гепатиті проводиться преднізолоном або метилпреднізолоном у початковій добовій дозі 60 мг (1 тиждень), 40 мг (2 тиждень), 30 мг (3-4 тижні) зі зниженням до 20 мг як підтримуюча дози. Зменшення добового дозування проводять повільно, враховуючи активність клінічного перебігу та рівень сироваткових маркерів. Підтримуючу дозу пацієнт повинен приймати до повної нормалізації клініко-лабораторних та гістологічних показників. Лікування аутоімунного гепатиту може тривати від 6 місяців до 2-х років, інколи ж і протягом усього життя.

При неефективності монотерапії можливе введення в схему лікування аутоімунного гепатиту азатіоприну, хлорохіну, циклоспорину. У разі неефективності імуносупресивного лікування аутоімунного гепатиту протягом 4-х років, множинних рецидивів, побічних ефектів терапії ставиться питання та трансплантації печінки.

За відсутності лікування аутоімунного гепатиту захворювання неухильно прогресує; спонтанні ремісії не наступають. Результатом аутоімунного гепатиту служить цироз печінки та печінкова недостатність; 5-річне виживання не перевищує 50%. За допомогою своєчасної та чітко проведеної терапії вдається досягти ремісії у більшості пацієнтів; при цьому виживання протягом 20 років становить понад 80%. Трансплантація печінки дає результати, які можна порівняти з лікарсько досягнутою ремісією, 5-річний прогноз сприятливий у 90% пацієнтів.

При аутоімунному гепатиті можлива лише вторинна профілактика, що включає регулярне спостереження гастроентеролога (гепатолога), контроль активності печінкових ферментів, вмісту γ-глобулінів, аутоантитіл для своєчасного посилення або відновлення терапії. Пацієнтам з аутоімунним гепатитом рекомендується щадний режим з обмеженням емоційних та фізичних навантажень, дотримання дієти, відведення від профілактичної вакцинації, обмеження прийому лікарських препаратів.