Аутоімунний інсуліновий синдром

Аутоімунний інсуліновий синдром – це імуноопосередковане захворювання, що характеризується виробленням аутоантитіл до інсуліну з подальшою гіпоглікемією. Цей розлад може виникати ідіопатично, на фоні прийому деяких лікарських препаратів або розвиватися разом з іншими аутоімунними патологіями. Клінічно проявляється рецидивуючими нападами гіпоглікемій. Діагноз ставиться виходячи з симптоматики, анамнезу, виявлення антиінсулінових антитіл. Як лікування застосовується дробове харчування з низьким вмістом вуглеводів, імуносупресивні засоби.

Аутоімунний інсуліновий синдром (АІС, хвороба Хірата, аутоімунна гіпоглікемія) вперше був описаний японським лікарем Ю. Хірата у 1972 році. Захворювання досить рідкісне, його поширеність у загальній популяції становить близько 0,017 випадків на 100 000 тис. населення. Зустрічається з однаковою частотою у чоловіків та жінок. Японці хворіють набагато частіше – майже 90% пацієнтів зареєстровано в Японії. У РФ виявлено лише 6 хворих. Однак через легкі клінічні форми і схильність до спонтанних ремісій справжня поширеність може бути набагато вищою.

Найбільш частим етіологічним фактором аутоімунного інсулінового синдрому є прийом певних лікарських препаратів, які мають у своїй хімічній структурі сульфгідрильну групу. Взаємодія сульфгідрильної групи з молекулою інсуліну призводить до дисоціації дисульфідних містків, що змінює імуногенність інсуліну для антигенпрезентуючих клітин та лімфоцитів. Найчастіше відзначається розвиток АІС і натомість лікування дифузного токсичного зоба (хвороби Грейвса) тіамазолом. До інших ЛЗ, здатних викликати АІС відносяться:

• пеніциламін;
• гідралазин;
• прокаїнамід;
• глутатіон;
• каптоприл;
• іміпенем;
• ліпоєва кислота.

У деяких випадках причина залишається нез’ясованою. Відомі маркери генетичної схильності. У людей, які мають певні гени HLA системи – DRB1*0406, DRB1*0403 та DRB1*0407 – ймовірність захворювання набагато вища. Наявність даних генів може провокувати вироблення В-лімфоцитами антитіл до молекул інсуліну.

Також розвитку хвороби Хірата можуть сприяти вже наявні аутоімунні захворювання. Ймовірно, у таких випадках має місце перехресна реакція аутоантитіл. Патології, при яких може виникнути аутоімунний інсуліновий синдром:

Аутоантитіла, що утворилися, зв’язуються з інсуліном, призводячи до його тимчасової «деактивації». Це, своєю чергою, рефлекторно стимулює бета-клітини острівців підшлункової залози секретувати більше інсуліну. Через деякий час відбувається дисоціація комплексів з антитілами та вивільнення пов’язаного інсуліну.

Висока концентрація вільного інсуліну, що виникла таким чином, викликає різке падіння рівня глікемії за рахунок масивного переходу глюкози в м’язову і жирову тканину, а також придушення гіперінсулінемією процесів глікогенолізу, глюконеогенезу і кетогенезу. Найбільш виражено дана реакція відбувається після прийому високовуглеводної їжі (постпрандіальна гіпоглікемія).

Залежно від етіологічного фактора розрізняють такі різновиди аутоімунного інсулінового синдрому:

• Медикаментозно-індукована: найбільш поширена форма, трапляється приблизно 43% випадків.
• Ідіопатична: виникає без видимих ​​причин у генетично схильних людей.
• Поєднання з іншими АІЗ: розвивається як супутня патологія у хворих на інші аутоімунні захворювання.

Основна клінічна ознака аутоімунного інсулінового синдрому – повторювані напади гіпоглікемії. Найбільш типовою вважається реактивна гіпоглікемія, що розвивається через 3-5 годин після їди, особливо високовуглеводної. Пацієнти скаржаться на пітливість, що різко виникає, тремтіння у всьому тілі, запаморочення. Непоодинокі перенепритомні стани. Через нестачу глюкози у клітинах центральної нервової системи з’являються симптоми нейроглікопенії – порушення концентрації уваги, сонливість, дезорієнтація. Можливі також і спонтанні (тощакові) напади гіпоглікемії.

У переважній більшості випадків аутоімунний інсуліновий синдром характеризується доброякісним перебігом. Серйозні несприятливі наслідки дуже рідкісні. Можливі непритомності та пов’язані з ними падіння, забиті місця, переломи. Тяжка гіпоглікемія може негативно позначитися на функціональності системи серця, що проводить: подовження інтервалу QT збільшує ризик розвитку пароксизмальної шлуночкової тахікардії. Вкрай рідкісні судоми та пригнічення свідомості.

Хворих з аутоімунним інсуліновим синдромом курирують лікарі-ендокринологи. За наявності скарг, що вказують на постпрандіальну або спонтанну гіпоглікемію у людини, яка не страждає на цукровий діабет, звертається увага на його лікарський анамнез. Обов’язково уточнюється, чи не почав хворий за 2-3 тижні до виникнення нападів приймати ЛЗ, які могли б спричинити розвиток АІС. Призначається додаткове обстеження, що включає:

• Біохімічний аналіз крові. Оскільки найчастіше зустрічається саме постпрандиальная гіпоглікемія, найбільш інформативним є проведення пролонгованого глюкозотолерантного тесту чи визначення глікемічного профілю. Характерно зниження концентрації глюкози у сироватці крові через 4-5 годин після прийняття 75 г глюкози. Також можлива гіпоглікемія натще.
• Гормональні дослідження. Рівень інсуліну досліджується імуноферментним чи радіоімунним шляхом. Характерна висока концентрація інсуліну (до 1000, а іноді й до 6000 мед/мл) у крові у поєднанні з низьким або нормальним рівнем С-пептиду, що свідчить про відсутність введення екзогенного інсуліну. Цей момент важливий для диференціальної діагностики.
• Імунологічні дослідження. Виявляється високий титр контрінсулярних аутоантитіл (IAA), представлених імуноглобулінами класу G.

Диференційна діагностика

Дуже важливою є диференціальна діагностика аутоімунного інсулінового синдрому з інсуліномою, особливо при епідеміях гіпоглікемії. З метою виключення інсуліноми проводиться КТ або МРТ підшлункової залози з контрастуванням, селективна ангіографія ПЗ зі стимуляцією кальцієм.

Хворі можуть проходити лікування як амбулаторно, і в умовах стаціонару. У разі медикаментозно-індукованого варіанта хвороби Хірату для повної нормалізації рівня глюкози та досягнення ремісії достатньо скасування прийому лікарського засобу, що містить у своєму складі сульфгідрильну групу. У ситуаціях, коли безперервний прийом ЛЗ життєво необхідний, наприклад при ДТЗ, проводиться заміна тіамазолу на інший тиреостатик пропілтіоурацил (препарат без SH-групи). Крім цього, існують такі методи лікування АІС:

• Дієтотерапія. Пацієнтам призначається дрібне харчування. Рекомендуються часті їди невеликими порціями. Необхідно обмежити продукти з великим вмістом рафінованих вуглеводів (шоколад, цукерки, морозиво та ін.).
• Імуносупресивні препарати. При неефективності призначеної дієти можуть бути застосовані препарати, здатні придушити продукцію аутоантитіл – глюкокортикостероїди, цитостатики.
• Екстракорпоральна гемокорекція. При протипоказаннях до прийому вищезазначених ЛЗ для видалення з системного кровотоку контрінсулярних антитіл проводяться сеанси плазмаферезу.

Аутоімунний інсуліновий синдром, як правило, має сприятливий прогноз. Приблизно у 80% випадків за кілька місяців настає спонтанна ремісія. Захворювання дуже добре піддається лікуванню. Летальних наслідків безпосередньо від хвороби Хірата не зареєстровано. До методів первинної профілактики можна віднести уникнення призначення ЛЗ з SH-групою людям з гаплотипами, що привертають (HLA-DR4).